Приложение N 20. Заявление кандидата в депутаты Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва о назначении членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 20
(рекомендуемая форма)
к постановлению избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                              В _________________________

                                                 (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

     В    соответствии    с   пунктом 20  статьи 29  Федерального  закона

"Об основных    гарантиях   избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме    граждан  Российской  Федерации"  я,  кандидат  в  депутаты

Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ______________________________________________________________

                (в зависимости от субъекта выдвижения - наименование

             избирательного объединения или "в порядке самовыдвижения")

по _____________________________________________________________________,

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на    дополнительных    выборах   депутата   Законодательного    Собрания

Амурской области седьмого  созыва по одномандатному избирательному округу

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

назначаю членом _________________________________________________________

                     (наименование окружной избирательной комиссии)

избирательной комиссии с правом совещательного голоса

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                           гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

_________________________________________________________________________

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

                                             ____________________________

                                                     (подпись)

                                             ____________________________

                                                       (дата)