Приложение N 19.1. Заявление доверенного лица кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу, на бумажном носителе

Приложение N 19.1
(форма документа на бумажном
носителе, может изготавливаться с
использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
ОДОБРЕНА
постановлением избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                              В _________________________

                                                 (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                                              ___________________________

                                Заявление                                

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  быть  доверенным  лицом  кандидата,  выдвинутого в порядке

самовыдвижения по одномандатному избирательному округу

_________________________________________________________________________

           (наименование одномандатного избирательного округа)

N ____________________, при проведении выборов депутатов Законодательного

 (номер одномандатного

  избирательного округа)

Собрания Амурской области седьмого созыва.

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - _______ _____________ _______ года,

                (число)    (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи, паспорта или документа, заменяющий паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

                                             ____________________________

                                                     (подпись)

                                             ____________________________

                                                       (дата)

     Примечания. 1. Данные  о месте рождения и об адресе места жительства

указываются    в   соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе,

заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

     2. Доверенными   лицами  кандидатов,  избирательных  объединений  не

могут  быть  кандидаты,  лица,  замещающие  государственные  или выборные

муниципальные    должности,    главы   местных  администраций,  работники

аппаратов избирательных комиссий.

     Государственные   и  муниципальные  служащие  могут  быть  назначены

доверенными  лицами  при  условии их освобождения от исполнения служебных

обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица.

     Регистрация    доверенного  лица,  являющегося  государственным  или

муниципальным   служащим,  осуществляется  при  условии  представления  в

соответствующую  избирательную  комиссию  приказа  об освобождении его от

исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска).