Приложение N 11.1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 11.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                              В _________________________

                                                 (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                           Заявление кандидата                           

               о назначении уполномоченного представителя                

        по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата        

       Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва       

                 по одномандатному избирательному округу                 

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый в порядке самовыдвижения по __________________________________

                                              (наименование и номер

                                     одномандатного избирательного округа)

на выборах  депутата  Законодательного Собрания Амурской области седьмого

созыва по одномандатному избирательному округу __________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

1. _____________________, дата рождения - _______ ___________ _____ года,

  (фамилия, имя, отчество)                (число)   (месяц)

объем полномочий - _____________________________________________________,

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                                  удостоверенной нотариально)

вид документа - _________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

             (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

                      (наименование основного места

_________________________________________________________________________

    работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии основного

                 места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

                              улицы, номер дома, корпуса, строения и

                                            т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                       (указывается с телефонным кодом населенного

                                    пункта или региона)

                                       _____________ ____________________

                                          (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                                     ____________________

                                                            (дата)