Приложение N 21. Заявление о согласии назначитть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса избирательным объединением

Приложение N 21
(рекомендуемая форма)
к постановлению избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                              В _________________________

                                                 (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                                Заявление                                

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом __________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса избирательным объединением _______________

________________________________________________________________________/

                (наименование избирательного объединения)

кандидатом ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

на    дополнительных   выборах    депутата    Законодательного   Собрания

Амурской области седьмого созыва по  одномандатному избирательному округу

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 21.1    статьи 29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _____________ _______ года, гражданство _________

                (число)    (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

_________________________________________________________________________

            (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

                паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи, паспорта или документа, заменяющий паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                      (указывается с телефонным кодом населенного

                                  пункта или региона)

                                _________________________________________

                                (адрес электронной почты в сети Интернет)

                                             ____________________________

                                                     (подпись)

                                             ____________________________

                                                       (дата)

     Примечания. 1. Адрес  места жительства указывается согласно паспорту

или документу, заменяющему паспорт гражданина.

     2. Согласно  пункту 21.1  статьи 29 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской  Федерации" членами комиссий с правом совещательного голоса не

могут  быть  назначены лица, не имеющие гражданства Российской Федерации,

а  также  граждане Российской Федерации, имеющие гражданство иностранного

государства  либо  вид  на  жительство  или иной документ, подтверждающий

право   на  постоянное  проживание  гражданина  Российской  Федерации  на

территории  иностранного  государства,  граждане Российской Федерации, не

достигшие  возраста  18 лет,  депутаты законодательных (представительных)

органов    государственной    власти,  органов  местного  самоуправления,

выборные  должностные  лица,  а также главы местных администраций, судьи,

прокуроры,  граждане  Российской  Федерации,  признанные  решением  суда,

вступившим  в  законную  силу,  недееспособными,  члены  Совета Федерации

Федерального    Собрания    Российской   Федерации,  работники  аппаратов

комиссий,  доверенные лица кандидатов, избирательных объединений, а также

лица,    замещающие   командные  должности  в  воинских  частях,  военных

организациях и учреждениях.