Приложение N 6. Заявление о согласии баллотироваться с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Законодательного Собрания Амурской области

Приложение N 6
(форма документа на бумажном
носителе, может изготавливаться с
использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
к постановлению избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                                   избирательную комиссию

                                                   Амурской области

                                Заявление                                

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

     даю  согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного

Собрания Амурской области седьмого созыва по ____________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

избирательному объединению _____________________________________________.

                              (наименование избирательного объединения)

на    дополнительных    выборах   депутата    Законодательного   Собрания

Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу.

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Законодательного Собрания Амурской области.

     Подтверждаю,  что  я  не являюсь депутатов Законодательного Собрания

Амурской   области  седьмого  созыва,  зарегистрированным  кандидатом  из

выдвинутого    другим    избирательным   объединениям  областного  списка

кандидатов,  допущенного  к  распределению  мандатов на выборах депутатов

Законодательного  Собрания  Амурской области седьмого созыва, не давал(а)

согласия    другому    избирательному   объединению  на  выдвижение  меня

кандидатом  по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою

кандидатуру    по    одномандатному    избирательному  округу  в  порядке

самовыдвижения    на  дополнительных  выборах  депутата  Законодательного

Собрания    Амурской    области    седьмого    созыва  по  одномандатному

избирательному округу.

     Ограничений,    препятствующих  мне  баллотироваться,  в  том  числе

наличия  гражданства иностранного государства либо вида на жительство или

иного    документа,    подтверждающего  право  на  постоянное  проживание

гражданина  Российской  Федерации на территории иностранного государства,

не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _____________ _______ года, место рождения - ____

                (число)    (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                         номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - _______________________________, гражданство - ___________________,

         (идентификационный номер

      налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                        (при наличии) с указанием

________________________________________________________________________,

        организации, осуществляющей образовательную деятельность,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

________________________________________________________________________,

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

    наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                      которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

   имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

                  о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                        общественному объединению,

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_________________________         _______________________________________

(подпись собственноручно)           (фамилия, имя, отчество указываются

                                          кандидатом собственноручно)

                                             ____________________________

                                                (дата внесения подписи

                                                указывается кандидатом

                                                    собственноручно)

     Примечания. 1. Заявление  может  оформляется в машинописном виде, за

исключением  позиций,  в отношении которых предусмотрено собственноручное

указание.

     2. По  желанию  кандидата  указывается  принадлежность  кандидата  к

выдвинувшей  его  политической  партии  либо  не более чем к одному иному

общественному  объединению,  зарегистрированному  не  позднее чем за один

год  до  дня  голосования в установленном законом порядке, и его статус в

этой  политической  партии,  этом  общественном  объединении  при условии

представления    документа,    подтверждающего    указанные   сведения  и

подписанного  уполномоченным  лицом  политической  партии,  общественного

объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего  регионального

отделения    политической   партии,  общественного  объединения  (часть 2

статьи 29  Закона  Амурской области "О выборах депутатов Законодательного

Собрания Амурской области").

     3. Данные  о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4. В   строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом 16  статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5. При  отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     6. При  отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При  указании  реквизитов  документа об образовании и о квалификации

указывается наименование документа, его серия и номер.

     7. Сведения  о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях    с    указанием  номера  (номеров)  части  (частей),  пу