Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6
(форма документа на бумажном
носителе, может изготавливаться с
использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
к постановлению избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6
избирательную комиссию
Амурской области
Заявление
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного
Собрания Амурской области седьмого созыва по ____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
избирательному объединению _____________________________________________.
(наименование избирательного объединения)
на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания
Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую
со статусом депутата Законодательного Собрания Амурской области.
Подтверждаю, что я не являюсь депутатов Законодательного Собрания
Амурской области седьмого созыва, зарегистрированным кандидатом из
выдвинутого другим избирательным объединениям областного списка
кандидатов, допущенного к распределению мандатов на выборах депутатов
Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва, не давал(а)
согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня
кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою
кандидатуру по одномандатному избирательному округу в порядке
самовыдвижения на дополнительных выборах депутата Законодательного
Собрания Амурской области седьмого созыва по одномандатному
избирательному округу.
Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе
наличия гражданства иностранного государства либо вида на жительство или
иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание
гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства,
не имеется.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - _______ _____________ _______ года, место рождения - ____
(число) (месяц)
________________________________________________________________________,
адрес места жительства - _______________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
района, города, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа - _________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________
(серия, номер паспорта или
документа, заменяющего
паспорт гражданина
Российской Федерации)
выдан - ________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
ИНН - _______________________________, гражданство - ___________________,
(идентификационный номер
налогоплательщика (при наличии)
профессиональное образование - __________________________________________
(сведения о профессиональном образовании
(при наличии) с указанием
________________________________________________________________________,
организации, осуществляющей образовательную деятельность,
года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____
________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
_________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
наименование соответствующего представительного органа, депутатом
которого является кандидат)
________________________________________________________________________,
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или
имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения
о дате снятия или погашения судимости)
_________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
общественному объединению,
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
_________________________ _______________________________________
(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются
кандидатом собственноручно)
____________________________
(дата внесения подписи
указывается кандидатом
собственноручно)
Примечания. 1. Заявление может оформляется в машинописном виде, за
исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное
указание.
2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к
выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному
общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один
год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в
этой политической партии, этом общественном объединении при условии
представления документа, подтверждающего указанные сведения и
подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного
объединения либо уполномоченным лицом соответствующего регионального
отделения политической партии, общественного объединения (часть 2
статьи 29 Закона Амурской области "О выборах депутатов Законодательного
Собрания Амурской области").
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются
в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина
Российской Федерации.
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из
документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в
соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова
"ИНН -" не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова
"профессиональное образование -" не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации
указывается наименование документа, его серия и номер.
7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся
судимостях с указанием номера (номеров) части (частей), пу
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.