Приложение N 6. Заявление о согласии баллотироваться с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Законодательного Собрания Амурской области

Приложение N 6
(форма документа на бумажном
носителе, может изготавливаться с
использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
к постановлению избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                                   избирательную комиссию

                                                   Амурской области

                                Заявление                                

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

     даю  согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного

Собрания Амурской области седьмого созыва по ____________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

избирательному объединению _____________________________________________.

                              (наименование избирательного объединения)

на    дополнительных    выборах   депутата    Законодательного   Собрания

Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу.

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Законодательного Собрания Амурской области.

     Подтверждаю,  что  я  не являюсь депутатов Законодательного Собрания

Амурской   области  седьмого  созыва,  зарегистрированным  кандидатом  из

выдвинутого    другим    избирательным   объединениям  областного  списка

кандидатов,  допущенного  к  распределению  мандатов на выборах депутатов

Законодательного  Собрания  Амурской области седьмого созыва, не давал(а)

согласия    другому    избирательному   объединению  на  выдвижение  меня

кандидатом  по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою

кандидатуру    по    одномандатному    избирательному  округу  в  порядке

самовыдвижения    на  дополнительных  выборах  депутата  Законодательного

Собрания    Амурской    области    седьмого    созыва  по  одномандатному

избирательному округу.

     Ограничений,    препятствующих  мне  баллотироваться,  в  том  числе

наличия  гражданства иностранного государства либо вида на жительство или

иного    документа,    подтверждающего  право  на  постоянное  проживание

гражданина  Российской  Федерации на территории иностранного государства,

не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _____________ _______ года, место рождения - ____

                (число)    (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                         номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - _______________________________, гражданство - ___________________,

         (идентификационный номер

      налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                        (при наличии) с указанием

________________________________________________________________________,

        организации, осуществляющей образовательную деятельность,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

________________________________________________________________________,

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

    наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                      которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

   имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

                  о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                        общественному объединению,

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_________________________         _______________________________________

(подпись собственноручно)           (фамилия, имя, отчество указываются

                                          кандидатом собственноручно)

                                             ____________________________

                                                (дата внесения подписи

                                                указывается кандидатом

                                                    собственноручно)

     Примечания. 1. Заявление  может  оформляется в машинописном виде, за

исключением  позиций,  в отношении которых предусмотрено собственноручное

указание.

     2. По  желанию  кандидата  указывается  принадлежность  кандидата  к

выдвинувшей  его  политической  партии  либо  не более чем к одному иному

общественному  объединению,  зарегистрированному  не  позднее чем за один

год  до  дня  голосования в установленном законом порядке, и его статус в

этой  политической  партии,  этом  общественном  объединении  при условии

представления    документа,    подтверждающего    указанные   сведения  и

подписанного  уполномоченным  лицом  политической  партии,  общественного

объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего  регионального

отделения    политической   партии,  общественного  объединения  (часть 2

статьи 29  Закона  Амурской области "О выборах депутатов Законодательного

Собрания Амурской области").

     3. Данные  о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4. В   строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом 16  статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5. При  отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     6. При  отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При  указании  реквизитов  документа об образовании и о квалификации

указывается наименование документа, его серия и номер.

     7. Сведения  о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях    с    указанием  номера  (номеров)  части  (частей),  пункта

(пунктов),    а    также   наименования  (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  статьи  (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской   Федерации  (подпункт 58  статьи 2  Федерального  закона  "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации").

     Если  судимость  снята  или погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно,  слова  ", снята"  и дата снятия или слова ", погашена" и

дата   погашения  указываются  после  слов  "имелась  судимость -".  Если

судимость  не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после

слов "имеется судимость -".

     8. Перечень    обязанностей,   несовместимых  со  статусом  депутата

Законодательного    Собрания    Амурской  области,  содержится  в  ст. 12

Федерального    закона    от  06.10.1999  N 184-ФЗ  "Об  общих  принципах

организации  законодательных  (представительных) и исполнительных органов

государственной власти субъектов Российской Федерации":

     а)    быть  депутатом  Государственной  Думы  Федерального  Собрания

Российской  Федерации,  членом  Совета  Федерации  Федерального  Собрания

Российской  Федерации,  судьей,  замещать  иные государственные должности

Российской  Федерации, иные государственные должности субъекта Российской

Федерации,    должности  федеральной  государственной  службы,  должности

государственной  гражданской  службы  субъекта  Российской  Федерации,  а

также  муниципальные  должности  и  должности  муниципальной службы, если

иное не предусмотрено федеральным законом;

     б)  если  деятельность  депутата  осуществляется на профессиональной

постоянной    основе,   указанный  депутат  не  может  заниматься  другой

оплачиваемой  деятельностью,  кроме  преподавательской,  научной  и  иной

творческой  деятельности,  если  иное  не предусмотрено законодательством

Российской    Федерации.  При  этом  преподавательская,  научная  и  иная

творческая  деятельность  не  может финансироваться исключительно за счет

средств  иностранных государств, международных и иностранных организаций,

иностранных  граждан  и  лиц  без гражданства, если иное не предусмотрено

международным    договором  Российской  Федерации  или  законодательством

Российской Федерации;

     в)  не  вправе  входить  в состав органов управления, попечительских

или  наблюдательных  советов,  иных  органов  иностранных  некоммерческих

неправительственных  организаций  и  действующих на территории Российской

Федерации  их  структурных  подразделений,  если  иное  не  предусмотрено

международным    договором  Российской  Федерации  или  законодательством

Российской Федерации;

     г)  если  деятельность  депутата  осуществляется на профессиональной

постоянной  основе,  указанный  депутат  не  может участвовать в качестве

защитника  или  представителя (кроме случаев законного представительства)

по  гражданскому,  административному  или  уголовному  делу  либо делу об

административном правонарушении.