Приложение N 12. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу на бумажном носителе

Приложение N 12
(форма документа на бумажном
носителе, может изготавливаться
с использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
ОДОБРЕНА
постановлением избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                                 В избирательную комиссию

                                                      Амурской области

                                Заявление                                

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   быть   уполномоченным    представителем   избирательного

объединения _____________________________________________________________

                (указывается наименование избирательного объединения)

при   проведении   дополнительных   выборов   депутата   Законодательного

Собрания    Амурской    области    седьмого    созыва  по  одномандатному

избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _____________ _______ года,

                (число)    (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи, паспорта или документа, заменяющий паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                       (указывается с телефонным кодом населенного

                                     пункта или региона)

                                             ____________________________

                                                     (подпись)

                                             ____________________________

                                                       (дата)

     Примечания. 1. Данные  об  адресе  места  жительства  указываются  в

соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.