Приложение N 17.1. Заявление о назначении доверенных лиц кандидата на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 17.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                              В _________________________

                                                 (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                  О назначении доверенных лиц кандидата                  

                   на дополнительных выборах депутата                   

               Законодательного Собрания Амурской области               

         седьмого созыва по одномандатному избирательному округу         

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

выдвинутый   кандидатом  в  депутаты  Законодательного  Собрания Амурской

области седьмого созыва по

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

в    порядке   самовыдвижения    на   дополнительных   выборах   депутата

Законодательного    Собрания    Амурской    области  седьмого  созыва  по

одномандатному избирательному округу ____________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

назначаю своих доверенных лиц в количестве _____ человек в соответствии с

прилагаемым списком.

     Приложения:

     1.   Список  доверенных  лиц  кандидата  на  дополнительных  выборах

депутата  Законодательного  Собрания  Амурской области седьмого созыва по

одномандатному избирательному округу, на ________ листах.

     2. Заявления   о  согласии  быть  доверенными  лицами  кандидата  на

дополнительных    выборах  депутата  Законодательного  Собрания  Амурской

области  седьмого  созыва  по  одномандатному  избирательному  округу  на

_________ листах ______ штук.

     3. Приказ,  предусмотренный  ч. 3 ст. 42 Закона "О выборах депутатов

Законодательного  Собрания  Амурской области" (при наличии доверенных лиц

находящихся на государственной или муниципальной службе).

     4. Электронный  носитель, содержащий информацию, указанную в п. 1, 2

(оптический компакт-диск, CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive), ___ штук.

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                                     ____________________

                                                            (дата)