Приложение N 12.3. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения/уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением по одномандатному избирательному округу/уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 12.3
(машиночитаемый вид)
форма ОДОБРЕНА
постановлением избирательной
комиссии Амурской области
от 26 мая 2017 г. N 10/134-6

                                Заявление                                

              уполномоченного представителя избирательного               

         объединения/уполномоченного представителя по финансовым         

        вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением        

         по одномандатному избирательному округу/уполномоченного         

       представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого       

            по одномандатному избирательному округу в порядке            

            самовыдвижения на дополнительных выборах депутата            

       Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва       

                 по одномандатному избирательному округу                 

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

N п/п	Сведения, необходимые для ввода, для подготовки документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия
1	Фамилия уполномоченного представителя
2	Имя уполномоченного представителя
3	Отчество уполномоченного представителя
4	Дата рождения уполномоченного представителя
5	Вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
6	Серия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя
7	Номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя
8	Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя
9	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства уполномоченного представителя
10	Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства уполномоченного представителя
11	Улица, номер дома, корпус, строение и т.п., квартира места жительства уполномоченного представителя
12	Основное место работы или службы уполномоченного представителя (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
13	Занимаемая должность уполномоченного представителя
(14)	Вид полномочий уполномоченного представителя:
14.1	Уполномоченный представитель избирательного объединения
14.2	Уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам
14.3	Уполномоченный представитель кандидата по финансовым вопросам
15	Объем полномочий уполномоченного представителя
16	Номер телефона уполномоченного представителя (с указанием кода населенного пункта или региона)
17	Наименование избирательного объединения (для уполномоченного представителя избирательного объединения, в том числе уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам, уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением по одномандатному избирательному округу)
18	Номер одномандатного избирательного округа (для уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу)
19	Наименование одномандатного избирательного округа (для уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу)
20	Признак самовыдвижения кандидата
(21)	Сведения о кандидате:
21.1	Фамилия
21.2	Имя
21.3	Отчество
21.4	Дата рождения

     Примечание.  Сведения представляются в виде файла, подготовленного с

использованием специализированного программного изделия.