Приложение N 4. Заявление о согласовании Комитета ЖКДХ и Г. Администрации г. Шимановска с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к регламенту осуществления муниципального
контроля за сохранностью автомобильных дорог
местного значения на территории
муниципального образования город Шимановск

                                 В ______________________________________

                                      (наименование органа прокуратуры)

                                 от _____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                      контроля (надзора), муниципального

                                      контроля с указанием юридического

                                                  адреса)

                                Заявление                                

      о согласовании Комитета ЖКДХ и Г. Администрации г. Шимановска      

     с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки     

           юридического лица, индивидуального предпринимателя           

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование,   адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

исполнительного        органа    юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ссылка  на  положение  Федерального  закона  от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при  осуществлении государственного контроля (надзора и

                        муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "__" ______________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "__" ______________ 20__ года.

  (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12  статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия    распоряжения    или    приказа  руководителя,  заместителя

руководителя    органа    государственного   контроля  (надзора),  органа

муниципального  контроля  о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.

Документы,  содержащие  сведения,  послужившие  основанием для проведения

                          внеплановой проверки)

________________________________ _________ ______________________________

(наименование должностного лица) (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                              (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________