Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                           наименование органа местного

                                       самоуправления, уполномоченного на

                                             предоставление услуги

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ)

                ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

          либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                     представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                             (переустройство, перепланировку,

_________________________________________________________________________

              переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому проекту (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "__" __________ 201__ г.

по "__" __________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с _____ по ______ часов в

____________________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма "____" _____________ _____ г.

N _____________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ________________

     * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

Способ направления результата/ответа ____________________________________

(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением,

многофункциональный центр)

1) (если в поле  "Способ  направления  результата/ответа" выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. (полностью)

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________ серия ________ N _________________

Дата выдачи ______________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: ____________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ  направления  результата/ответа" выбран  вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

 переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

             подлинник или нотариально заверенная копия))

на ____________ листах

     2) проект    (проектная    документация)    переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ___________ листах (при необходимости);

     4) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (заключения, доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" _________ 201_ г.      ______________      _________________________

      (дата)                  (подпись)           (расшифровка подписи)

"__" _________ 201_ г.      ______________      _________________________

      (дата)                  (подпись)           (расшифровка подписи)

"__" _________ 201_ г.      ______________      _________________________

      (дата)                  (подпись)           (расшифровка подписи)

(печать (для юридических лиц))

     * При    пользовании    жилым    помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).