Приложение 2. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                             (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление                                

                    о выдаче градостроительного плана                    

              земельного участка в виде отдельного документа             

     Прошу  выдать  градостроительный  план  земельного  участка  в  виде

отдельного документа для целей __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (строительства, реконструкции объекта капитального строительства)

Сведения о земельном участке:

1. Местоположение земельного участка

_________________________________________________________________________

               (улица, квартал, строительный адрес и др.)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

3. Площадь земельного участка _____________ кв. м

4. Кадастровый номер земельного участка: ________________________________

Сведения об объекте капитального строительства:

1. Назначение объекта капитального строительства ________________________

2. Размеры объекта капитального строительства ___________________________

3. Объем строительства (S общ.)_____________ (S застроен.) ______________

Дата ______________               Подпись ______________ ________________

                                             (подпись)      (Ф.И.О.)