Приложение 4. Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                   Бланк межведомственного запроса

                      о предоставлении документа

Запрос о предоставлении

информации/сведений/документа

(нужное подчеркнуть)

Уважаемый (ая) _________________________________________________________!

Прошу Вас предоставить (указать запрашиваемую информацию/сведения/акт) _

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в целях предоставления муниципальной услуги ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

________________________________________________________________________

              (указать ФИО получателя услуги полностью).

на основании следующих сведений: _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                (указать сведения в составе запроса)

Ответ прошу направить в срок до _______.

К запросу прилагаются:

1. _____________________________________________________________________

       (указать наименование и количество экземпляров документа)

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

C уважением,

<должность руководителя ОМСУ>

(Руководитель МФЦ)

__________________________                          _____________________

         (Ф.И.О.)                                         (подпись)

исп. _____________________________

тел. _____________________________