Приложение N 5. Заявление о выделении государственного жилищного сертификата в планируемом году

Приложение N 5
к Положению о порядке уведомления граждан о
признании либо об отказе в признании гражданина
участником подпрограммы "Выполнение
государственных обязательств по обеспечению
жильем категорий граждан, установленных
федеральным законодательством" федеральной
целевой программы "Жилище"
на 2015 - 2020 годы

                                              Главе Селемджинского района

                                   от гражданина(ки) ____________________

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (почтовый адрес)

                             Заявление

             о выделении государственного жилищного

               сертификата в планируемом 20__ году

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

____________________________ паспорт __________, выданный _______________

      (дата рождения)

_________________________________________________________________________

"____" ___________________ г., в список граждан - участников подпрограммы

"Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем  категорий

граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой

программы  "Жилище"  на  2015 - 2020 годы,  изъявивших  желание  получить

государственный жилищный сертификат в планируемом ______ году, и выделить

мне государственный жилищный сертификат в ______ году.

     В соответствии с Постановлением Правительства  Российской  Федерации

от 21 марта 2006 года N 153 отношусь  к категории:  граждане,  выезжающие

(выехавшие) из районов Крайнего Севера и  приравненных к  ним  местностей

_________________________________________________________________________

          (наименование категории граждан, имеющих право на

_________________________________________________________________________

        получение социальной выплаты за счет средств федерального

_________________________________________________________________________

                бюджета для приобретения жилого помещения)

признан  нуждающимся   в  улучшении  жилищных  условий  (получении  жилых

помещений) и состою в очереди с "___" _____________ г. в ________________

________________________________________________________________________.

              (место постановки на учет)

Учетное дело N _________________________

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Паспорт _________________, выданный _____________________________________

___________________________________________________ "___" ___________ г.,

Проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

выданный ________________________________________________________________

"___" _____________г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________,

выданный ________________________________________________________________

"___" _____________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Паспорт _______________________, выданный _______________________________

___________________________________________________ "___" ____________ г.

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Выполнение  государственных

обязательств  по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных

федеральным законодательством" федеральной целевой  программы "Жилище" на

2015 - 2020 годы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

_____________________________________ __________________ ______________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)   (подпись заявителя)    (дата)

Заявление принято "___" ____________ 20___ г.

________________________________ _______________ _______________________

(должность лица, принявшего      (подпись, дата)   (расшифровка подписи)

          заявление)