Приложение N 2. Заявление об оказании протезно-ортопедической помощи

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Амурской области по
предоставлению государственной услуги -
оказание протезно-ортопедической
помощи гражданам, не имеющим группу
инвалидности, но по медицинским
показаниям нуждающимся в оказании
протезно-ортопедической помощи, и
гражданам, имеющим группу
инвалидности по основаниям, не
предусматривающим оказание
протезно-ортопедической помощи, но по
медицинским показаниям нуждающимся в ней

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области

                               от ______________________________________,

                                  (ФИО заявителя или его представителя

                                                  полностью)

                               проживающего по дресу: ___________________

                                            (индекс) (город, район, село)

                               __________________________________________

                               улица ________ дом N ___, корпус __, кв.__

                               контактный телефон________________________

                               паспорт (свидетельство): серия ___ N _____

                               выдан (кем, когда)________________________

                               дата рождения ____________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (реквизиты документа, на основании

                                 которого доверенное лицо представляет

                                        интересы гражданина)

                            Заявление

           об оказании протезно-ортопедической помощи

     Прошу оказать мне протезно-ортопедическую помощь путем _____________

_________________________________________________________________________

     (указываются конкретные протезы (протезно-ортопедические изделия)

                       согласно медицинским показаниям)

_________________________________________________________________________

ФИО гражданина __________________________________________________________

Дата рождения ____________ паспорт (свидетельство о рождении для детей не

достигших 14 лет) серия _______ N ____________ выдан ____________________

_________________________________________________________________________

                     (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

"_____" ________________20_____г.    ___________ ________________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

     Я  согласен  на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над  моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках  моего  заявления  на  период их исполнения. Перечень персональных

данных:  ФИО;  дата  рождения;  место  жительства;  сведения  о состоянии

здоровья  (инвалидность, стойкая утрата профессиональной трудоспособности

и  причины  ее  возникновения;  серия  и  номер паспорта; сведения о дате

выдачи  паспорта  и  выдавшем его органе; перечень средств реабилитации и

их    количество,  сроки  использования).  Я  вправе  отозвать  настоящее

заявление  о  предоставлении  своих  персональных данных в любое время на

основании письменного заявления.

"____" _______________ 20_____ г.     ___________ _______________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                  Отрывной талон к заявлению об оказании

                      протезно-ортопедической помощи

Выданный ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование ГКУ УСЗН, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

                                (ФИО заявителя)

    Заявление принято                 Заявление сдано (заявителем/лицом,

  "____" ___________ 20___ г.             представляющим его интересы)

 _______________________________         "___" ____________ 20_____ г.

 _______________________________

          (ФИО, телефон,

   должность лица, принявшего         _____________ _____________________

           заявление)                  (подпись)    (расшифровка подписи)

 ___________ ____________________

  (подпись) (расшифровка подписи)