Приложение N 6. Направление на получение протезно-ортопедической помощи

Приложение N 6
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Амурской области по
предоставлению государственной услуги -
оказание протезно-ортопедической
помощи гражданам, не имеющим группу
инвалидности, но по медицинским
показаниям нуждающимся в оказании
протезно-ортопедической помощи, и
гражданам, имеющим группу
инвалидности по основаниям, не
предусматривающим оказание
протезно-ортопедической помощи, но по
медицинским показаниям нуждающимся в ней

                                          _______________________________

                                                  (ФИО получателя)

                                          _______________________________

                                                     (адрес)

                           Направление

           на получение протезно-ортопедической помощи

          N ______________ от "___" ___________ 20___ г.

                                           тел. дом. ____________________

                                           тел. сот. ____________________

Гражданин (ка) __________________________________________________________

                                  (Фамилия, Имя, Отчество,)

СНИЛС ___________________________________________________________________

             (страховой номер индивидуального лицевого счета)

Паспорт гражданина РФ серия _________ N ________ дата выдачи ____________

выдан ___________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

       (наименование исполнителя (подрядчика, поставщика), куда

                          направляется получатель

Адрес расположения: _____________________________________________________

Для получения протезно-ортопедических изделий ___________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование протезно-ортопедических изделий)

Государственный контракт N _____________________ от _____________________

Направление выдано на основании заявления получателя от _________________

Направление действительно до _____________ (три месяца со дня оформления)

     При  предъявлении  настоящего  направления получателем предъявляется

ИПР    (ИПРА),  справка  о  наличии  медицинских  показаний  к  получению

протезно-ортопедической   помощи.  В  случае  истечения  сроков  действия

указанных документов настоящее направление считать недействительным.

Начальник отдела _____________ ___________________________

                  (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

     Примечание:  В случае поступления настоящего направления Исполнителю

(Подрядчику,     Поставщику)    после    выполнения    обязательств    по

государственному  контракту, заключенному министерством социальной защиты

населения  Амурской  области  с Исполнителем Подрядчиком, Поставщиком), в

полном  объеме  Исполнитель (Подрядчик, Поставщик) в обязательном порядке

должен   уведомить  об  этом  министерство  социальной  защиты  населения

Амурской    области   и  направить  получателя,  предъявившего  настоящее

направление,  в министерство социальной защиты населения Амурской области

для решения вопроса обеспечения протезно-ортопедическими изделиями.

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

 Отрывной талон к направлению на получение протезно-ортопедической помощи

        N ______________ от "___" ___________ 20___ г., выданному

       Министерством социальной защиты населения Амурской области

Заявитель _______________________________________________________________

                       (Фамилия, Имя, Отчество)

СНИЛС ___________________________________________________________________

              (страховой номер индивидуального лицевого счета)

М.П.

   Направление принято Исполнителем      Направление сдано получателем

      (Подрядчиком/Поставщиком)                    (лицом,

  "______" ________________ 20___ г.       представляющим его интересы)

                                        "______" _______________ 20___ г.

 ____________________________________   ________________________________

   (должность ответственного лица,        (подпись получателя или лица,

       принявшего направление)             представляющего его интересы)

  ____________ ______________________   _________________________________

    (подпись)   (расшифровка подписи)         (расшифровка подписи)

                                      ________________________________

 М.П.                                     (реквизиты документа, на

 Исполнителя (Подрядчика/Поставщика)         основании которого

                                          лицо представляет интересы

                                                  получателя)

     <*>   Подлежит  возврату  Исполнителем  (Подрядчиком/Поставщиком)  в

министерство  социальной  защиты  населения  Амурской  области,  выдавшее

направление,    вместе    с   документами  для  оплаты,  предусмотренными

государственным    контрактом    (договором),  заключенным  министерством

социальной    защиты    населения    Амурской    области  с  Исполнителем

(Подрядчиком/Поставщиком).