Приложение N 2. Заявление по предоставлению муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Подготовка и утверждение
схемы расположения земельного
участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

                                      Комитет по управлению муниципальной

                                             собственностью администрации

                                                        города Шимановска

                                 от _____________________________________

                                    фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                 почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                 почты

                                 ________________________________________

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность гражданина: ___________________

                                 ________________________________________

                                         (наименование документа)

                                 серия _____________ номер ______________

                                 выдан "_____" __________________ года

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                (кем выдан)

                                 от _____________________________________

                                        (наименование юридического лица)

                                 почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                 почты юридического лица ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 государственный регистрационный номер

                                 записи о государственной регистрации

                                 юридического лица в едином

                                 государственном реестре юридических лиц

                                 ________________________________________

                                 идентификационный номер налогоплательщика

                                 ________________________________________

                                 Контактный номер телефона ______________

                                Заявление                                

     В  соответствии  с ст. 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации

прошу  подготовить  и утвердить схему расположения земельного участка или

земельных участков на кадастровом плане территории с кадастровым номером

_________________________________________________________________________

                            (в случае наличия)

для ____________________________________________________________________,

                           (цель использования)

площадь земельного участка ________________

Местоположение земельного участка _______________________________________

                                             (адрес, ориентир)

Приложение:

1. ____________________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                (наименование документа)

2. ____________________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                (наименование документа)

3. ____________________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                (наименование документа)

4. ____________________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                (наименование документа)

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги (отметьте выбранный

вариант):

/-\

| | получу лично

\-/

/-\

| | прошу направить по почте ____________________________________________

\-/                                    (указать почтовый адрес)

/-\

| | по электронной почте: _______________________________________________

\-/                                     (указать e-mail)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  комитетом  по  управлению муниципальной

собственностью    администрации   города  Шимановска  своих  персональных

данных,   указанных  в  настоящем  заявлении,  для  целей  предоставления

муниципальной услуги.

_____________ ________________________ _____________________

     дата         подпись заявителя     расшифровка подписи

_____________ ________________________ ______________________

     дата         подпись заявителя      расшифровка подписи