Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                         В комитет жилищно-коммунального,

                                                   дорожного хозяйства и

                                                       градостроительства

                                          администрации города Шимановска

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                            фамилия, имя и (при наличии)

                                            отчество, место жительства

                                         заявителя и реквизиты документа,

                                            удостоверяющего его личность

                                                  (для гражданина)

                                         Почтовый  адрес  и  (или)  адрес

                                         электронной почты ______________

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предварительно  согласовать предоставление земельного  участка

для _____________________________________________________________________

                           (цель использования)

расположенный ___________________________________________________________

                       (место расположения земельного участка)

в _______________________________________________________________________

                           (вид права)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

(в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению)

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ___________

_________________________________________________________________________

   (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено

                       указанным проектом)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки территории ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения

   объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов _______

_________________________________________________________________________

  (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39,5, п. 2 ст. 39.6

             или п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)

     Приложение:

     1)    документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретения

земельного  участка  без  проведения  торгов  и  предусмотренные перечнем

Приказа  Минэкономразвития  России,  за  исключением  документов, которые

должны    быть    предоставлены    в    уполномоченный  орган  в  порядке

межведомственного взаимодействия;

     2)    схема    расположения    земельного  участка  в  случае,  если

испрашиваемый   земельный  участок  предстоит  образовать  и  отсутствует

проект  межевания  территории,  в  границах  которой предстоит образовать

такой земельный участок;

     3)  документ,  подтверждающий  полномочия представителя заявителя, в

случае,  если  с заявлением о предварительном согласовании предоставления

земельного участка обращается представитель заявителя.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)    администрацией   города  Шимановска

Амурской   области  своих  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении,  для  целей размещения в системе электронного делопроизводства

и документооборота).

Заявитель: ________________________________________    __________________

              (Ф.И.О., заявителя, представителя)          (подпись)

М.П.

"____" _________________ г.