Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
В ____________________________________________
<наименование органа местного самоуправления,
уполномоченного на предоставление услуги>
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
_________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
случае, если ни один
_________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ______________________________________
(указывается полный адрес: субъект
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу разрешить _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
(права собственности, договора найма,
________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____________ 201_ г.
по "__" ______________ 201_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _____
часов в ____________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа
для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма "___" _____________ ____ г. N
_______.
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись * |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
Способ направления результата/ответа
(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым
отправлением, многофункциональный центр) ________________________________
1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран
вариант "уполномоченному лицу"):
Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Документ _________________________
серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________
Выдан ___________________________________________________________________
контактный телефон: _____________________________________________________
реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________
_________________________________________________________________________
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ
(если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант
"почтовым отправлением":
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или)
_______________________________________________________ на ______ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого
помещения, на ___________ листах (при необходимости);
4) иные документы: _________________________________________________
(заключения, доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"__" ___________ 201__ г. ___________ _________________________
(дата) (дата) (расшифровка подписи)
"__" ___________ 201__ г. ___________ _________________________
(дата) (дата) (расшифровка подписи)
"__" ___________ 201__ г. ___________ _________________________
(дата) (дата) (расшифровка подписи)
(печать (для юридических лиц))
* При пользовании жилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в
договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на
основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым
помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.