Приложение 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                          В _____________________________

                                           <наименование органа местного

                                          _______________________________

                                          самоуправления, уполномоченного

                                          _______________________________

                                            на предоставление услуги>

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

              В НЕЖИЛОЕ ИЛИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ

от ______________________________________________________________________

      (собственник жилого (нежилого) помещения либо уполномоченное им

                    лицо либо собственники жилого

_________________________________________________________________________

    (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей

                    собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

  в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

                         установленном порядке

_________________________________________________________________________

                  представлять интересы других собственников)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                 (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, муниципальное образование, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

       улица, дом, корпус, строение, квартира (офис), подъезд, этаж)

Назначение помещения: ___________________________________________________

                        (жилое или нежилое, функциональное назначение

                                     нежилого помещения)

Прошу разрешить перевод _________________________________________________

                         (жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

                                           помещение

_________________________________________________________________________

 без проведения его переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных

_________________________________________________________________________

   ремонтно-строительных работ или с проведением переустройства и (или)

_________________________________________________________________________

   перепланировки в соответствии с представленным проектом (проектной

_________________________________________________________________________

документацией) и (или) иных ремонтно-строительных работ - нужное указать)

в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

                       (функциональное назначение)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной    документацией)    переустройства   и  (или)  перепланировки

переводимого помещения;

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу, почтовым отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если в поле "Способ  направления   результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________________________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан____________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый  адрес,  по  которому  необходимо  направить результат\ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

____________________________________________________ на _________ листах;

   переводимое помещение (с отметкой: подлинник

        или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

переводимого помещения на _______ листах;

3) иные документы: ______________________________________________________

                    (заключения, доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"_______" ____________ 201____ г. ______________ ________________________

            (дата)                  (подпись)      (расшифровка подписи)

"_______" ____________ 201____ г. ______________ ________________________

            (дата)                  (подпись)      (расшифровка подписи)

"_______" ____________ 201____ г. ______________ ________________________

            (дата)                  (подпись)      (расшифровка подписи)

                                           (печать (для юридических лиц))

"____" ________________ ______ г. ________________________________________

(дата) (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)