Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 26.07.2017 г. N 351

                       Акт осмотра жилого помещения                      

________________________                       "__" ____________ _____ г.

(место составления акта)

________________________________________________________________________,

           (наименование органа местного самоуправления, ФИО,

         должность представителя органа местного самоуправления)

с одной стороны, и гражданин ____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ФИО, данные документа, удостоверяющего личность)

с другой стороны, составили настоящий акт о нижеследующем:

     Жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (указать область, город, поселок, село,

                  название улицы, номер дома и квартиры)

осмотрено _______________________________________________________________

                                  (ФИО гражданина)

     Претензий  к  техническому  состоянию  жилого  помещения  не имеется

(имеется) (нужное подчеркнуть).

     К осмотренному жилому помещению имеются следующие претензии: _______

_________________________________________________________________________

                   (заполняется при наличии претензий)

     Техническое  состояние  вышеуказанного  жилого  помещения  на момент

осмотра находится в __________________________________________ состоянии.

                     (удовлетворительном/неудовлетворительном)

     Даю согласие на вселение в жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________,

и заключение договора найма специализированного жилого помещения.

     Отказываюсь от вселения в жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________,

и заключения договора найма специализированного жилого помещения.

     Настоящий  акт  составлен в двух экземплярах по одному для каждой из

сторон.

Представитель органа местного                         Гражданин

самоуправления

____________________________                 ____________________________

       (ФИО, подпись)                               (ФИО, подпись)