Приложение N 9. Заявление о включении в список избирателей на избирательном участке

Приложение N 9
к Инструкции по составлению, уточнению и
использованию списков избирателей на
дополнительных выборах депутатов Законодательного
Собрания Амурской области седьмого созыва

                                 В территориальную избирательную комиссию

                                 ________________________________________

                                      (наименование территориальной

                                          избирательной комиссии)

                                 от ____________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                 адрес места жительства: ________________

                                 _______________________________________,

                                 зарегистрированного по месту  пребывания

                                 по адресу:______________________________

                                 ________________________________________

                                 с "____" __________ 20 ___ года,

                                 по "____" _________ 20 ___ года.

                                Заявление

     На основании части 3  статьи 11 Закона  Амурской  области "О выборах

депутатов Законодательного Собрания Амурской области" прошу включить меня

в список избирателей на избирательном участке N ______

(________________________________________________________________)

     (наименование муниципального района, городского округа)

     Открепительное удостоверение я не получал(а).

___________                                          ____________________

   (дата)                                                 (подпись)