Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты населения Амурской области
от 16.05.2017 N 174

                         Начальнику ГКУ УСЗН по _________________________

                         от ____________________________________________,

                          (ФИО заявителя или его законного представителя)

                         _______________________________________________,

                                           (категория)

                         паспорт ________________________________________

                         _______________________________________________,

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                         СНИЛС _________________________________________,

                         проживающего(щей) по адресу: ___________________

                         _______________________________________________,

                         контактный телефон _____________________________

                        Заявление

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию,  установленную

частями  9,  10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии

военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных выплат", военнослужащим,

гражданам,  призванным  на  военные сборы, пенсионное обеспечение которых

осуществляется  Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей

с "___" __________ 20__ года.

Прошу ежемесячную денежную компенсацию выплачивать путем перечисления  на

_________________________________________________________________________

       (номер счета, филиала, наименование банка, либо номер

                         почтового отделения)

__________________________________ получателем пенсии в пенсионном органе

       (являюсь/не являюсь)

Министерства обороны Российской  Федерации, Министерства  внутренних  дел

Российской   Федерации,  Федеральной   службы   безопасности   Российской

Федерации, Генеральной прокуратуры  Российской  Федерации,  Следственного

комитета Российской Федерации, и иных органов ___________________________

_________________________________________________________________________

                  (нужное подчеркнуть или вписать)

     Обязуюсь  в  случае  изменения статуса, дающего право на ежемесячную

денежную  компенсацию,  а  также  в  случае  изменения места жительства и

других  обстоятельств,  представить подтверждающие документы в течение 10

дней после наступления этих событий.

     Предупрежден(а)  о  том,  что  несу ответственность за достоверность

представленных сведений и документов.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных данных.

     Другие  члены семьи, имеющие право на получение ежемесячной денежной

компенсации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________ / _____________________ / "__" ___________ 20__ года

 (подпись заявителя)         (фамилия)                 (дата)

-------------------------------------------------------------------------

Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты:

____________________ / _____________________ / "__" ___________ 20__ года

     (подпись               (фамилия)                  (дата)

  должностного лица)

                                        Регистрационный N _______________