Приложение N 16

Приложение N 16
к приказу министерства социальной
защиты населения Амурской
области
от 10.04.2017 N 127

Приложение N 30
к Регламенту

                                        в ГКУ-УСЗН по ___________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        дата рождения ___________________

                                        _________________________________

                                        паспорт серии ________ N ________

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        адрес проживания ________________

                                        _________________________________

                                        номер тел. ______________________

                                        _________________________________

                               Заявление

               о самостоятельном декларировании доходов

     Прошу    для    подтверждения  права  на  получение  мер  социальной

поддержки,  возобновления  (восстановления) предоставления мер социальной

поддержки учесть полученные мною и (или) членами моей семьи доходы:

Степень родства с заявителем, ФИО члена семьи	Месяц расчетного периода	Сумма	Вид дохода (нужное указать*)
________________ ________________ ________________
	Итого:
________________ ________________ ________________
	Итого:
________________ ________________ ________________
	Итого:
________________ ________________ ________________
	Итого:
________________ ________________ ________________
	Итого:

     *  помощь родственников; временный (случайный) заработок; полученные

алименты;  доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества

в  аренду;  доходы  от  акций, проценты по вкладам; доходы, полученные от

продажи продукции подсобного хозяйства и др.

  ______________________________           "__" _________________ 20__ г.

           (подпись)