Приложение N 2. Заявка на участие многоквартирного дома в благоустройстве прилегающей дворовой территории в рамках муниципальной программы "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы"

Приложение N 2
к порядку включения дворовой территории
многоквартирного дома в муниципальную программу
"Формирование современной городской
среды на 2018 - 2022 годы"

                                 Заявка                                 

           на участие многоквартирного дома в благоустройстве           

                прилегающей дворовой территории в рамках                

            муниципальной программы "Формирование современной            

                   городской среды на 2018 - 2022 годы"                   

1. Адрес многоквартирного дома:

населенный пункт: _______________________________________________________

улица: __________________________________________________________________

N дома, корпус: _________________________________________________________

2. Информация об иных многоквартирных домах:

В случае  если дворовая территория объединяет ива и более многоквартирных

дома,  указываются  адреса  домов,  не учтенных  в п. 1, ФИО и контактные

данные  председателей  советов  домов (иных уполномоченных представителей

домов)

1. улица: ______________________________ дом ____________________________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

2. улица: _______________________________________________________________

дом _____________________________________________________________________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

3. улице: ______________________________ дом ____________________________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

3. Информация  об  объектах  социальной  инфраструктуры   непосредственно

вблизи дворовой территории (школьные (дошкольные  учреждения),  магазины,

др.):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. Дата проведения  собрания  собственников  жилых  помещений по принятию

следующих решений (проводится с участием представителей органов  местного

самоуправления):

     ____________________________________________________________________

     - о включении дворовой территории в муниципальную программу;

     -    перечень    работ    по  благоустройству  дворовой  территории,

сформированный исходя из минимального перечня работ по благоустройству;

     -  форма и доля финансового и трудового участия заинтересованных лиц

в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории;

     -  условие  о  включении/не  включении  в  состав общего имущества в

многоквартирном    доме    оборудования,    иных  материальных  объектов,

установленных  на дворовой территории в результате реализации мероприятий

по  ее  благоустройству  в  целях  осуществления  последующего содержания

указанных    объектов  в  соответствии  с  требованиями  законодательства

Российской    Федерации,   и  об  определении  источников  финансирования

содержания в случае включения;

     -    представитель    (представители)    домов,   уполномоченных  на

представление  предложений,  согласование  дизайн-проекта благоустройства

дворовой  территории,  а  также  на  участие  в  контроле,  в  том  числе

промежуточном, и приемке работ по благоустройству дворовой территории.

5. Информация о заявителе:

     Должность    (нужное    подчеркнуть):    председатель  совета  дома,

председатель товарищества собственников жилья, другое (указать) _________

_________________________________________________________________________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

электронный адрес: ______________________________________________________

подпись _________________________________________________________________

6. Заявку принял:

     Заполняется  сотрудниками  Администрации  муниципального образования

г. Белогорск, в состав которого входит соответствующий населенный пункт

     Занимаемая должность: ______________________________________________

     ФИО (полностью): ___________________________________________________

     Дата: "__" _______________ 2017 г.

     Подпись: _________________