Приложение 2. Заявление получателя услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о времени и
месте театральных представлений, филармонических и
эстрадных концертов и гастрольных мероприятий театров
и филармоний, анонсы данных мероприятий
на территории ЗАТО Циолковский"

                                  Форма                                  

                       Заявления получателя услуги                       

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                          (адрес проживания, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу предоставить информацию о проведении _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________

     серия ________ N ______________ Дата выдачи ________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                        (подпись заявителя)

"__" ________________ г.                          _______________________

(дата подачи заявления)                             (подпись заявителя)