Приложение N 3. Акт осмотра многоквартирного дома оказанных услуг и (или) выполненных работ при проведении капитального ремонта

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Шимановска
от 15 декабря 2016 г. N 1661

                              АКТ

                  осмотра многоквартирного дома

           оказанных услуг и (или) выполненных работ

              при проведении капитального ремонта

N _____________________ _________________________________________________

        (дата)

_________________________________________________________________________

                    (адрес многоквартирного дома)

Комиссия, назначенная ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,

                 номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или лица, уполномоченного решением

общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.и.о.)

произвела   осмотр  многоквартирного   дома   оказанных  услуг  и   (или)

выполненных работ при проведении капитального ремонта  следующего объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и составила настоящий акт осмотра многоквартирного дома:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес многоквартирного дома, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  выполненных  работ и (или) услуг  при  проведении

капитального ремонта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

Председатель комиссии

_______________________ ___________________________________

     (подпись)                       (ф.и.о.)

Члены комиссии

_______________________ ___________________________________

     (подпись)                       (ф.и.о.)

_______________________ ___________________________________

     (подпись)                       (ф.и.о.)

_______________________ ___________________________________

     (подпись)                       (ф.и.о.)