Приложение. Протокол об административном правонарушении

Приложение к Порядку выдачи предписаний
об устранении нарушений в сфере
благоустройства

                      ПРОТОКОЛ N _______

              об административном правонарушении

"___" ________ 201__ года                                     город Тында

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного лица, составившего протокол)

Составил(а) настоящий протокол о том, что

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Год и место рождения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Место жительства, телефон: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, должность: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

Доход (имущественное положение): ________________________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение _________ на иждивении ____ чел.

Подвергался ли административным взысканиям: _____________________________

_________________________________________________________________________

Место, время совершения и событие административного правонарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОБЪЯСНЕНИЕ лица, в отношении которого возбуждено дело

     Гр.______   разъяснены  его  права  и  обязанности,  предусмотренные

ст. 51    Конституции    РФ,  ст. 25.1  Кодекса  РФ  об  административных

правонарушениях  (лицо, в отношении которого ведется производство по делу

об    административном    правонарушении,  вправе  знакомиться  со  всеми

материалами    дела,   давать  объяснения,  представлять  доказательства,

заявлять    ходатайства    и  отводы,  пользоваться  юридической  помощью

защитника,  а  также  иными  процессуальными  правами  в  соответствии  с

настоящим Кодексом).

_________________________________________________________________________

        (подпись лица, в отношении которого возбуждено дело)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., подпись лица, в отношении которого возбуждено дело)

С протоколом ознакомлен, один экземпляр получил _________________________

Подпись _________________________________________________________________

               (лица, в отношении которого возбуждено дело)

В случае отказа лица, в отношении которого возбуждено дело от  подписания

протокола, в нем делается соответствующая запись об этом ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее протокол: _________________________________

_________________________________________________________________________

                                       __________________________________

                                                   (подпись)