Приложение 2. Форма заявления на получение ордера на проведение земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления

                                        Кому:  главе  Тындинского  района

                                        _________________________________

                                        (наименование государственного

                                                   органа)

                                        Т.А. Лысакова ___________________

                                        _________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                        Застройщик (технический заказчик)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          (наименование организации, ИНН,

                                        _________________________________

                                          юридический и почтовый адрес,

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          телефон, банковские реквизиты)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице:

Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ____________

_________________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. _____________________ ИНН __________________________________________

Сведения о производителе работ:

Наименование ____________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. _____________________ ИНН __________________________________________

Договор подряда N ______ от _________

Сведения   об   организации,   восстанавливающей   благоустройство  после

производства работ:

Наименование ____________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. _____________________ ИНН __________________________________________

Договор подряда N _____ от _____________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

В соответствии  с Правилами  благоустройства  сельского  поселения  прошу

выдать ордер на _________________________________________________________

согласно ТУ N _________________ от ______________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

на срок ________ дней от "___" __________ до "___" ______ длина ______ м,

ширина ________ м

с   восстановлением   нарушенного   в   процессе   производства     работ

благоустройства:

покрытия улиц _____ кв. м, проезда _______ кв. м, тротуара _______ кв. м,

озелененных территорий ______ кв. м, гравийного покрытия _________ кв. м,

детской площадки ___ кв. м в сроки с "___" ______ 20__ г. по "___" ______

20__ г.

С порядком подготовки и проведения земляных работ ознакомлен.

Ордер доверяется получить

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата подачи заявки "___" __________ 20__ г.

Заказчик:                         Исполнитель работ:

(руководитель)                    (руководитель)

_________________________         ___________________________

        (Ф.И.О.)                            (Ф.И.О.)

МП                                МП

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

             (дата)                        (подпись заявителя)