Приложение N 6. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление информации из Реестра собственности Амурской области"

Приложение N 6

                                               Министерство имущественных

                                               отношений Амурской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                 О предоставлении государственной услуги                 

  "Предоставление информации из Реестра собственности Амурской области"  

     В целях ______________________________________________________ прошу

               (указывается цель получения информации из Реестра)

предоставить государственную услугу "Предоставление информации из Реестра

собственности Амурской области" о _______________________________________

________________________________________________________________________.

(полное наименование объекта, адрес (местоположение), кадастровый номер)

                                          /-\       /-\             /-\

Информацию прошу предоставить (V): почтой | | лично | | кол-во экз. | |

                                          \-/       \-/             \-/

Адрес для доставки почтой _______________________________________________

                             Анкета заявителя                            

1	Ф.И.О. физического лица (либо его уполномоченного заявителя)/полное наименование юридического лица:
2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических лиц - наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/ для юридических лиц - свидетельства о государственной регистрации, ИНН, ОКПО:
3	Для физических лиц - адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира)/ для юридических лиц юридический или фактический адрес:
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документов, удостоверяющих личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан):
5	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя (наименование, номер и дата):
6	Контактный телефон:

     Приложение:    1.Копия    документа,    подтверждающего   оплату  за

предоставление государственной услуги.

     2. Копия документа удостоверяющего личность (для физических лиц).

     3.Копии    документов,    подтверждающих   полномочия  представителя

физического или юридического лица и документов, удостоверяющих личность.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)    министерством  имущественных  отношений  области  своих

персональных    данных,   указанных  в  настоящем  заявлении,  для  целей

предоставления государственной услуги.

__________________________________    ___________________________________

Ф.И.О. физического лица/должность,       (подпись субъекта персональных

 полное наименование юридического                  данных (М.П.)

    лица, Ф.И.О. руководителя)