Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата лицензии, заверенной копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                               В государственную жилищную

                                               инспекцию Амурской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче дубликата лицензии, заверенной

        копии лицензии на осуществление предпринимательской

         деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу  выдать  дубликат  лицензии,  заверенную   копию  лицензии  на

                        (нужное подчеркнуть)

осуществление    предпринимательской     деятельности    по    управлению

многоквартирными домами _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

         деятельности по управлению многоквартирными домами)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается основание для выдачи дубликата лицензии, копии лицензии на

      осуществление предпринимательской деятельности по управлению

                        многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если  имеется) сокращенное  наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего факт внесения  сведений о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

    реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

     осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения

      изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

     свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

      юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

                    осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом    за    выдачу    дубликата    лицензии    на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _____________________________________

                             Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

 ____________________________________ _________ _________________________

 (наименование должности должностного (подпись)  (ФИО должностного лица

           лица лицензиата)                             лицензиата)

М.П.