Приложение N 6. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензии, копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 6
к Административному регламенту

                                               В государственную жилищную

                                               инспекцию Амурской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении выписки из реестра лицензии,

       копии лицензии на осуществление предпринимательской

        деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица / фамилия имя отчество

           индивидуального предпринимателя (физического лица))

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального

                  предпринимателя (физического лица))

_________________________________________________________________________

    (идентификационный номер налогоплательщика юридического лица /

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер юридического лица /

                   индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий

* на бумажном носителе

* в форме электронного документа

на   осуществление   предпринимательской   деятельности   по   управлению

многоквартирными домами в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица / фамилия имя отчество

                       индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика юридического лица /

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер юридического лица /

                      индивидуального предпринимателя)

Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

____________________________ __________ _________________________________

  (наименование должности)    (подпись)        (ФИО должностного лица)

М.П.