Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                               В государственную жилищную

                                               инспекцию Амурской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении лицензии

       на осуществление предпринимательской деятельности

      по управлению многоквартирными домами (при первичном

             обращении за предоставлением лицензии)

     Прошу  предоставить  лицензию на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

       (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего факт  внесения сведений о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

     осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения

      изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

         свидетельств о внесении записи в Единый государственный

       реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения

         органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке  соискателя  лицензии  на учет в  налоговом

органе

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

     органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                       соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

  (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Информация  о  должностном  лице  соискателя  лицензии (должностного

лица    другого    хозяйственного    общества,  выступающего  в  качестве

единоличного    исполнительного  органа  соискателя  лицензии)  (далее  -

должностное    лицо    соискателя  лицензии)  неснятой  или  непогашенной

судимости   за  преступления  в  сфере  экономики,  преступления  средней

тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления:

* Имеется

* Не имеется

     Информация  о  должностном  лице  соискателя лицензии в реестре лиц,

осуществлявших  функции  единоличного  исполнительного органа лицензиата,

лицензия  которого  аннулирована,  а  также  лиц,  на которых уставом или

иными  документами  лицензиата  возложена  ответственность  за соблюдение

требований  к  обеспечению  надлежащего  содержания  общего  имущества  в

многоквартирном  доме  и  в  отношении которых применено административное

наказание    в  виде  дисквалификации,  индивидуальных  предпринимателей,

лицензия  которых  аннулирована  и  (или)  в  отношении которых применено

административное наказание в виде дисквалификации:

* Имеется

* Не имеется

     Информация  в  сводном  федеральном  реестре  лицензий информации об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии:

* Имеется

* Не имеется

     Прошу,  одновременно с внесением сведений в реестр лицензий субъекта

Российской    Федерации    о  предоставлении  лицензии  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по управлению многоквартирными домами,

внести    в    реестр    сведения   о  следующих  многоквартирных  домах,

расположенных   на  территории  Амурской  области,  в  отношении  которых

осуществляется  деятельность по управлению на дату обращения с заявлением

о предоставлении лицензии**(1):

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
Муниципальное образование	Улица	Номер дома

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем    лицензии   за  предоставление  лицензии  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению многоквартирными домами

_________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ____________________________

     Я, ________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3   части  первой  статьи 3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным  требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193

Жилищного    кодекса    Российской    Федерации,  а  также  даю  согласие

государственной  жилищной  инспекции Амурской области (ИНН 2801090539) на

отправку  в  мой  адрес  любых  документов  на указанный мной в заявлении

адрес электронной почты.

                             Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

 ____________________________________ _________ _________________________

 (наименование должности должностного (подпись)  (ФИО должностного лица

      лица соискателя лицензии)                   соискателя лицензии)

М.П.

     **(1)  Раздел заполняется в случае, если до 1 мая 2015 года на  дату

обращения  с  заявлением  о  предоставлении лицензии соискателем лицензии

осуществляется деятельность по управлению многоквартирными домами