Приложение. Представление на кандидата в члены Общественной палаты Амурской области нового состава

Приложение
к Порядку
отбора и утверждения членов
Общественной палаты
Амурской области

Фото 4 х 6 см в 2 экз.:

1-й экз. - наклеить

2-й экз. - в конверте

                        Представление

           на кандидата в члены Общественной палаты

                Амурской области  нового состава

     ____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

   Выдвинут _____________________________________________________________

                 (полное наименование структурного подразделения

          общероссийского (межрегионального) общественного объединения)

День, месяц, год рождения _______________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Сведения  о   наличии   (отсутствии)   у  кандидата  гражданства  другого

государства (других государств), наличии (отсутствии) вида на  жительство

или иного  документа,  подтверждающего  право  на  постоянное  проживание

гражданина Российской Федерации на  территории  иностранного  государства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии (отсутствии) у  кандидата  непогашенной  или  неснятой

судимости _______________________________________

Сведения о  наличии  (отсутствии)  решения  суда  о  признании  кандидата

недееспособным или ограниченно дееспособным

_________________________________________________________________________

Образование кандидата ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование образовательной организации,

            дата окончания обучения, специальность)

Членство кандидата в политической партии ________________________________

Место работы (род занятий) кандидата ____________________________________

Адрес места жительства кандидата ________________________________________

_________________________________________________________________________

Награды и звания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (информация о наличии у кандидата познаний в области  прав и свобод

   человека и гражданина, опыта в сфере представления и защиты прав и

        законных интересов профессиональных и социальных групп)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю ____________________________

                                               (подпись кандидата)

Дата                                 Подпись руководителя

                                     общественного объединения

                                     печать