Приложение 2

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Главе Тындинского района ____________

                                    Т.А. Лысаковой ______________________

                                                     (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ                             

                   на установку рекламной конструкции                    

   Прошу   выдать   разрешение   на   установку   рекламной   конструкции

_________________________________________________________________________

                                (вид конструкции)

на стене здания, сооружения, стационарный или выносной, отдельно  стоящий

                     (необходимое подчеркнуть)

Размеры информационного поля: _____________ Количество сторон: __________

Наличие и вид подсветки: ________________________________________________

Адрес размещения: _______________________________________________________

Предполагаемый срок (период) размещения: ________________________________

Предполагаемая к размещению информация: _________________________________

Данные о заявителе (юридическом лице или индивидуальном предпринимателе),

которые потребуются в случае  направления  межведомственного  запроса  (в

случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением,

многофункциональный центр) _______________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: ____________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ направления результата/ответа"  выбран  вариант  "почтовым

отправлением":

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ___________ __ г.                       ____________________________

     (дата)                                        (подпись заявителя)