Приложение N 3. Заявление о продлении разрешения на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                        кому: наименование органа местного самоуправления

                        муниципального образования

                        от кого:_________________________________________

                                   (ФИО физического лица - застройщика),

                        _________________________________________________

                          (организационно-правовая форма, наименование

                                юридического лица - застройщика)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Для   физических   лиц   указываются:   реквизиты

                        документа,   удостоверяющего   личность   (серия,

                        номер,  кем  и  когда  выдан),  место жительства,

                        номер телефона;

                        для  представителя  физического лица указываются:

                        фамилия,  имя,  отчество представителя, реквизиты

                        доверенности, которая прилагается к заявлению.

                        Для  юридических  лиц  указываются:  адрес  места

                        нахождения,   номер   телефона,   фамилия,   имя,

                        отчество   лица,   уполномоченного   представлять

                        интересы   юридического   лица,    с    указанием

                        реквизитов   документа,    удостоверяющего    эти

                        правомочия и прилагаемого к заявлению.

                                Заявление                                

                 о продлении разрешения на строительство                 

     Прошу продлить разрешение на строительство от "__" _________ 20__ г.

N ______, срок действия которого установлен до"__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

по адресу (для линейного объекта - местоположение) ______________________

на срок до "__" __________ 20__ г.

В связи с тем, что ______________________________________________________

                 (указать причины несоблюдения сроков, установленных ПОС)

Правоустанавливающие документы на земельный участок: ____________________

_________________________________________________________________________

  (указываются наименование и реквизиты правоустанавливающего документа

                          на земельный участок)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Оригинал разрешения на строительство.

     2.  Документ,  удостоверяющий права (полномочия) представителя, если

с заявлением обращается представитель заявителя.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  свое  согласие на обработку персональных

данных

Заявитель: _________________ ________________________

               (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ ______ г.                 печать (для юридических лиц)

         (дата)

Документы приняты: "___" ____________ ______ г. _________________________

                                                (подпись лица, принявшего

                                                        документы)

Способ направления результата/ответа ____________________________________

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым отправлением,

многофункциональный центр)

     1)   Если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу":

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

серия ________ N _____________ Дата выдачи ______________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности):_______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                         (подпись заявителя)