Приложение N 5. Уведомление об образовании земельного участка (земельных участков) путем объединения, раздела, перераспределения, выдела из земельных участков, на которые ранее было выдано разрешение на строительство

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                        кому: наименование органа местного самоуправления

                        муниципального образования

                        от кого:_________________________________________

                                   (ФИО физического лица - застройщика),

                        _________________________________________________

                          (организационно-правовая форма, наименование

                                юридического лица - застройщика)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Для   физических   лиц   указываются:   реквизиты

                        документа,   удостоверяющего   личность   (серия,

                        номер,  кем  и  когда  выдан),  место жительства,

                        номер телефона;

                        для  представителя  физического лица указываются:

                        фамилия,  имя,  отчество представителя, реквизиты

                        доверенности, которая прилагается к заявлению.

                        Для  юридических  лиц  указываются:  адрес  места

                        нахождения,   номер   телефона,   фамилия,   имя,

                        отчество   лица,   уполномоченного   представлять

                        интересы   юридического   лица,    с    указанием

                        реквизитов   документа,    удостоверяющего    эти

                        правомочия и прилагаемого к заявлению.

                               Уведомление                               

         об образовании земельного участка (земельных участков)         

             путем объединения, раздела, перераспределения,             

           выдела из земельных участков, на которые ранее было           

                   выдано разрешение на строительство                   

     1.  Уведомляю  об  образовании  земельного участка(ов) с кадастровым

номером(ми) ____________________________________________________________,

образованного(ых) путем объединения, раздела, перераспределения земельных

участков,  выдела  из  земельных участков с кадастровыми номерами (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правоустанавливающий    документ  на  земельный  участок  (земельные

участки) ________________________________________________________________

              (указываются реквизиты правоустанавливающих документов

                     на образованные земельные участки)

     Решение  принятое  исполнительным органом государственной власти или

органом    местного  самоуправления  об  образовании  земельного  участка

(земельных участков) ____________________________________________________

                        (указываются реквизиты решения об образовании

                                   земельных участков)

     Градостроительный   план  земельного  участка,  образованного  путем

раздела,  перераспределения  земельных  участков  или выдела из земельных

участков,    на    котором    планируется    осуществить   строительство,

реконструкцию объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты градостроительного плана образованного земельного

                                 участка)

     2. Прошу внести изменения в разрешение на строительство (*)

от "___" _____________ 20_____ г. N ______________________, срок действия

которого установлен до "___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование объекта капитального строительства, линейного объекта

    (этапа строительства) в соответствии с утвержденной застройщиком

                 или заказчиком проектной документацией)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему уведомлению прилагаются (**):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

                (указываются реквизиты прилагаемых документов)

     4.    Документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от   имени  заявителя  (в  случае  обращения  уполномоченного

представителя).

     (*)  В  случае,  если  земельные  участки были образованы в границах

зоны  размещения  линейного  объекта, предусмотренной проектом планировки

территории,  и  если  для получения разрешения на строительство линейного

объекта   была  представлена  проектная  документация,  разработанная  на

основании  проекта  планировки территории и проекта межевания территории,

сохраняется  действие  ранее выданного разрешения на строительство такого

объекта и внесение изменений в такое разрешение не требуется.

     (**)  Заявитель  вправе  одновременно  с  уведомлением  предоставить

копии:

     1.  правоустанавливающего  документа  на  земельный  участок. Если в

Едином  государственном  реестре  недвижимости  не  содержатся сведения о

правоустанавливающих  документах  на  земельный участок, заявитель обязан

предоставить копию таких документов.

     2.  градостроительного плана земельного участка, образованного путем

раздела,  перераспределения  земельных  участков  или выдела из земельных

участков,    на    котором    планируется    осуществить   строительство,

реконструкцию объекта капитального строительства;

     3.  решения, принятого исполнительным органом государственной власти

или  органом  местного  самоуправления  об образовании земельного участка

(земельных участков).

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  свое  согласие на обработку персональных

данных

Заявитель: _________________ ________________________

               (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ ______ г.                 печать (для юридических лиц)

         (дата)

Документы приняты: "___" ____________ ______ г. _________________________

                                                (подпись лица, принявшего

                                                       документы)

Способ направления результата/ответа ____________________________________

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым отправлением,

многофункциональный центр)

     1)   Если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу":

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

серия ________ N _____________ Дата выдачи ______________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности):_______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                         (подпись заявителя)