Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям,
вносимым в государственную программу Амурской области
"Повышение эффективности деятельности органов
государственной власти и управления
Амурской области на 2014 - 2020 годы"

                             ЗАЯВКА

      для предоставления субсидии бюджетам сельских поселений

     Амурской области на поддержку проектов развития территорий

            сельских поселений Амурской области, основанных

                       на местных инициативах

1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование проекта в соответствии со сметной

                   и технической документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район:

_________________________________________________________________________

2.2. Сельское поселение:

2.3. Численность населения  сельского   поселения   (человек, по   данным

Территориального органа Федеральной службы государственной  статистики по

Амурской области):

_________________________________________________________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Описать суть проблемы, ее негативные социально-экономические

  последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее состояние

 объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

(что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание
1	Ремонтно-строительные работы (в соответствии с проектной сметной документацией)
2	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
3	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
4	Обучение / консультирование
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (описание):
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (как изменится ситуация в сельском поселении после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

                     (описание существующей технической документации,

              к заявке необходимо приложить проектно-сметную документацию

                       на мероприятия, реализуемые в рамках проекта,

                                 либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки заявки:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Софинансирование проекта со стороны бюджета сельского поселения (не менее 5% от суммы запрашиваемой субсидии)
2	Софинансирование проекта со стороны населения (денежные поступления от жителей, не менее 3% от суммы запрашиваемой субсидии)
3	Софинансирование проекта со стороны спонсоров (денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т.д.)
4	Запрашиваемый объем субсидии из бюджета Амурской области на софинансирование проекта (не более 1000,0 тыс. рублей)
5	Оценка неденежного вклада населения
6	Оценка неденежного вклада спонсоров
	Итого

4.1.1 Расшифровка денежного вклада спонсоров

(расшифровывается сумма стр. 3 таблицы 2 пункта 4.1. Приложить

гарантийные письма)

Таблица 3

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад
1
2
3
4
	Итого

4.1.2 Неденежный вклад населения и его описание

_________________________________________________________________________

(неденежный вклад включает безвозмездный труд, строительные материалы или

                              оборудование)

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет

если да, сумма неденежного вклада населения в рублях ____________________

4.1.3 Неденежный вклад спонсоров и его описание

_________________________________________________________________________

     (неденежный вклад включает неоплачиваемые работы, строительные

                       материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад спонсоров? да/нет

если да, сумма неденежного вклада спонсоров в рублях ____________________

Вклад неоплачиваемым выполнением работ

Таблица 1

N п/п	Описание работ	Продолжительность (чел.-дней)	Общая стоимость (руб.)
Население
Спонсоры
	Итого

Вклад материалами или оборудованием

Таблица 2

N п/п	Наименование и спецификация	Единица измерения (кг, м и т.д.)	Количество	Цена за единицу (руб.)	Общая стоимость (руб.)
Население
Спонсоры
	Итого

Вклад в форме техники и транспортных средств

Таблица 3

п/п	Наименование и спецификация	Единица измерения	Количество	Цена за единицу (руб.)	Общая стоимость (руб.)
Население
Спонсоры
	Итого

4.2. Социальная и экономическая эффективность от реализации проекта:

4.2.1. Прямые благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

     (Опишите группы населения, которые регулярно будут пользоваться

    результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта улицы

   прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые

       регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

Число прямых благополучателей (человек): _________________________

Доля благополучателей в общей численности населения сельского поселения

_________________________________________________________________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет  ли  проект  существенное  положительное  влияние  на  состояние

окружающей среды? да/нет

если да, какое именно: __________________________________________________

4.2.3. Доступность финансовых ресурсов, наличие  механизмов  содержания и

эффективной эксплуатации объекта общественной инфраструктуры - результата

реализации проекта:

в наличии  имеются  документально  подтвержденные  финансовые  ресурсы  и

механизмы для финансирования всех расходов по содержанию  и  эксплуатации

объекта общественной инфраструктуры - результата реализации проекта

_________________________________________________________ да/ нет

в наличии  имеются  документально  подтвержденные  финансовые  ресурсы  и

механизмы  для   частичного   финансирования  расходов  по  содержанию  и

эксплуатации объекта общественной инфраструктуры - результата  реализации

проекта, а также  четкого  плана  мероприятий  по  изысканию  недостающих

средств? ________________________________________________ да / нет;

финансовые ресурсы  и  механизмы  содержания  и  эффективной эксплуатации

объекта   общественной   инфраструктуры - результата  реализации  проекта

отсутствуют ___________________ да / нет

4.3. Степень  участия  населения  сельского  поселения  в  определении  и

решении проблемы, заявленной в проекте:

4.3.1. Доля населения, участвующего в идентификации проблемы  в  процессе

ее  предварительного  рассмотрения,  в  процентах  от  общей  численности

населения сельского поселения ___________%

Число лиц, принявших участие  в   идентификации   проблемы   в   процессе

предварительного рассмотрения: __________________________________________

                                   (согласно протоколам предварительных

                              собраний, результатам анкетирования и т.д.)

4.3.2. Доля населения, участвующего в определении параметров  проекта  на

заключительном собрании жителей сельского поселения, в процентах от общей

численности населения сельского поселения ___________%

Число лиц, принявших участие в собрании граждан: ________________________

                                            (согласно протоколу собрания)

4.3.3. Использование   средств  массовой   информации  и  других  средств

информирования  населения   в  процессе  отбора  приоритетной  проблемы и

разработки заявки:

Имеются  ли  в  наличии   и   регулярно   ли   используются   специальные

информационные стенды ____________________________________________ да/нет

если да, перечислите: ___________________________________________________

Имеются ли публикации в областных и (или) районных газетах ______________

___________________________________________ да/нет

если да, перечислите: ___________________________________________________

Имеется ли телевизионная передача, посвященная проекту __________________

_______________________________________ да/нет

если да, перечислите: ___________________________________________________

Размещена ли соответствующая информация в сети Интернет, в  частности,  в

социальных сетях _________________________________________________ да/нет

если да, перечислите: ___________________________________________________

Отсутствие использования средств массовой  информации  и  других  средств

информирования населения _________________________________________ да/нет

(к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),

подтверждающие фактическое использование средств массовой информации  или

иных способов информирования населения при подготовке проекта).

4.4. Количество созданных и  (или)  сохраненных  рабочих  мест  в  рамках

реализации проекта:

_________________________________________________________________________

если создаются, то опишите: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Дополнительная информация

5.1. Эксплуатация и содержание   объекта   общественной   инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

мероприятия   по   эксплуатации   и   содержанию   объекта   общественной

инфраструктуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание мероприятий, содержащее способы, которыми сельское

    поселение и/или специализированная организация будут содержать и

   эксплуатировать объект общественной инфраструктуры после завершения

       проекта, с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для

        функционирования объекта общественной инфраструктуры)

5.1.1. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год.

(описание необходимых  расходов  на  эксплуатацию  и  содержание  объекта

общественной инфраструктуры, предусмотренного  проектом,  на  первый  год

после завершения проекта с указанием, кто будет предоставлять необходимые

ресурсы.

Например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица 4

N п/п	Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет сельского поселения руб.	Бюджет спонсоров, руб.	Итого (руб.)
1
2
3
4
	Всего

5.1.2. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании  объекта

общественной инфраструктуры после завершения проекта.

Предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание мероприятий, содержащее способы, которыми население

    сельского поселения будет участвовать в содержании и обеспечении

            эксплуатации объекта общественной инфраструктуры

                      после завершения проекта)

6. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ___________ дней

7. Сведения об инициативной группе: руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                            (ФИО полностью)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

состав инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся  в

заявке на участие в конкурсном  отборе  и  иных  прилагаемых  документах,

является подлинной и достоверной.

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: _____________________ года

Глава администрации сельского поселения

________________________________________        ________________

           (ФИО полностью)                        (подпись)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

почтовый адрес администрации сельского поселения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________