Приложение

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
выплаты семьям, в которых одновременно
родилось двое, трое и более детей

                                           в Администрацию г. Белогорск

                                           от ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           тел.: ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Я, ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

прошу предоставить  мне единовременную  денежную выплату, предусмотренную

для (нужный вариант подчеркнуть):

     -   семьи,  зарегистрированной  по  месту  жительства  и  фактически

проживающей  на  территории  муниципального  образования  г. Белогорск не

менее  одного  года  на  момент  рождения  детей,  в которой одновременно

родилось двое детей, в размере 100 000 рублей;

     -   семьи,  зарегистрированной  по  месту  жительства  и  фактически

проживающей  на  территории  муниципального  образования  г. Белогорск не

менее  одного  года  на  момент  рождения  детей,  в которой одновременно

родилось  трое и более детей, в размере 3 000 000 рублей на строительство

или приобретение жилья.

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить __________________

_________________________________________________________________________

       (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

     Об  обязанности  возвратить  в  добровольном  порядке единовременную

выплату  в  случае наступления событий, предусмотренных п. 15, 16 Порядка

предоставления  единовременной  выплаты  семьям,  в  которых одновременно

родилось двое, трое и более детей предупреждена).

"__" ___________ ______.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

подтверждаю,  что  на  момент  подачи  настоящего  заявления  я  и  члены

моей  семьи  зарегистрированы  по месту жительства и фактически проживаем

на  территории  муниципального  образования  г. Белогорск не менее одного

года на момент рождения детей.

"__" ___________ ______.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Я, ________________________________________________________ уведомлен (а)

                       (Ф.И.О. полностью)

о    целевом   предоставлении    единовременной   денежной   выплаты   на

строительство    или    приобретение    жилья,  а  также  об  обязанности

предоставить  документы,  подтверждающие  строительство  или приобретение

жилья    в    течение    9  (девяти)  месяцев  с  момента  предоставления

единовременной выплаты предупрежден(а)

"__" ___________ ______.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Я, ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

даю  согласие  на использование  и  обработку  моих  персональных  данных

в объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления по существу.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента

подписания данного заявления.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на

основании моего заявления.

"__" ___________ ______.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     О  принятом решении прошу уведомить меня путем (нужное подчеркнуть и

указать необходимые реквизиты):

     - телефонограммы по телефонному номеру ____________________________;

     - направления почтовой корреспонденции на адрес: ___________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1.  копии  свидетельств о рождении на каждого ребенка, родившегося в

семье одновременно - на _____ л.;

     2. копия  всех  страниц  паспорта  каждого  из  родителей  (родителя

в неполной семье) - на _____ л.;

     3. копия свидетельства о браке (при наличии) - на _____ л.;

     4. письменное  согласие  родителя,  удостоверенное  нотариально,  на

предоставление единовременной  выплаты другому родителю (для родителей из

полных семей) - на _____ л.;

     5.  копия договора банковского счета, на который будет перечисляться

единовременная выплата - на _____ л.;

     6. копия  свидетельства  о  постановке  на  учет  в налоговом органе

физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации -

на _____ л.;

     7.   копия  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования - на _____ л.;

"__" ___________ ______.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)