Приложение N 12. Согласие кандидата на представление его при проведении досрочных выборов губернатора Амурской области

Приложение N 12
к постановлению избирательной
комиссии Амурской области от 05 июня 2018 г. N 61/631-6

(рекомендуемая форма)

                                В избирательную комиссию Амурской области

                                Согласие                                 

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  быть  уполномоченным  представителем по финансовым вопросам

кандидата _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении досрочных выборов губернатора Амурской области.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____________ _____________________ _______________ года,

                   (число)           (месяц)             (год)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                       документа,

_________________________________________________________________________

          заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                          гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                         района, города,

_________________________________________________________________________

        иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

номер телефона - ________________________________________________________

                             (указывается с телефонным кодом)

                                        _________________________________

                                                     (подпись)

                                        _________________________________

                                                      (дата)

     Примечание.  Указывается  адрес  места  жительства  в соответствии с

подпунктом 5    статьи 2   Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",  о  чем  имеется соответствующая запись в паспорте гражданина

Российской    Федерации  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.