Приложение N 5

Приложение N 5
к изменениям,
вносимым в приказ министерства социальной
защиты населения Амурской области
от 05.08.2013 N 198

Приложение N 34
к Регламенту

                              ЗАПРОС

      сведений о государственной регистрации перемены имени

    В соответствии с пп. <б> п. 8(1) Правил  предоставления  субсидий  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761

_________________________________________________________________________

     (нормативно-правовой акт, которым установлено представление

     документа и (или) информации, необходимых для предоставления

        государственной услуги, и указание на реквизиты данного

                      нормативного правового акта)

ГКУ-УСЗН по _____________________________________________________________

                     (городской округ, муниципальный район)

просит представить сведения о государственной регистрации перемены  имени

ФИО _____________________________________________________________________

       (указать ФИО гражданина, в отношении которого запрашиваются

         сведения о государственной регистрации  перемены имени)

1.	Данные субъекта запроса
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество
1.4	Дата рождения
1.5	Субъект Российской Федерации
1.6	Район
1.7	Город
1.8	Населенный пункт
1.9	Пол
1.10	СНИЛС

    Сведения   необходимы  для  предоставления   государственной   услуги

<Предоставление  гражданам   субсидии  на  оплату   жилого   помещения  и

коммунальных услуг>

Телефон для справок:

Руководитель________________________/ (расшифровка ФИО)

Специалист_________________________/ (расшифровка ФИО)             МП

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

           Сведения о государственной регистрации перемены имени

ФИО _____________________________________________________________________

        (указать ФИО гражданина, в отношении которого представлены

           сведения о государственной регистрации рождения)

1	Фамилия, имя, отчество после перемены имени
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество
2	Сведения о заявителе до перемены имени
2.1	Фамилия
2.2	Имя
2.3	Отчество
2.4	Пол
2.5	Дата рождения
2.6	Субъект Российской Федерации
2.7	Район
2.8	Город
2.9	Населенный пункт
3	Реквизиты записи акта
3.1	Номер актовой записи
3.2	Дата регистрации актовой записи
3.3	Наименование отдела ЗАГС
4	Комментарий к ответу

Руководитель _______________________/ ___________________/

                                            (Ф.И.О.)

Специалист  _________________ /____________________/

                                       (Ф.И.О.)

Дата  <_____>  _______________201 __ г.                      МП