Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям,
вносимым в приказ министерства социальной
защиты населения Амурской области
от 05.08.2013 N 198

Приложение N 33
к Регламенту

                             ЗАПРОС

     сведений о государственной регистрации расторжения брака

     В соответствии с пп. <б> п. 8(1)  Правил  предоставления субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761

_________________________________________________________________________

     (нормативно-правовой акт, которым установлено представление

     документа и (или) информации, необходимых для предоставления

         государственной услуги, и указание на реквизиты данного

                     нормативного правового акта)

ГКУ-УСЗН по _____________________________________________________________

                      (городской округ, муниципальный район)

просит представить сведения  о  государственной  регистрации  расторжения

брака

ФИО _____________________________________________________________________

       (указать ФИО гражданина, в отношении которого запрашиваются

        сведения о государственной  регистрации  расторжения брака)

1	Сведения о муже
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество
1.4	Дата рождения
1.5	Субъект Российской Федерации
1.6	Район
1.7	Город
1.8	Населенный пункт
1.9	Пол
1.10	СНИЛС
2	Сведения о жене
2.1	Фамилия
2.2	Имя
2.3	Отчество
2.4	Дата рождения
2.5	Субъект Российской Федерации
2.6	Район
2.7	Город
2.8	Населенный пункт
2.9	Пол
2.10	СНИЛС

    Сведения   необходимы    для  предоставления  государственной  услуги

<Предоставление   гражданам  субсидии  на   оплату   жилого   помещения и

коммунальных услуг>

Телефон для справок:

Руководитель________________________/ (расшифровка ФИО)

Специалист_________________________/ (расшифровка ФИО)            МП

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -

           Сведения о государственной регистрации брака

ФИО _____________________________________________________________________

       (указать ФИО гражданина, в отношении которого представлены

        сведения о государственной регистрации расторжения брака)

1	Сведения о муже до расторжения брака
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество
1.4	Дата рождения
1.5	Субъект Российской Федерации
1.6	Район
1.7	Город
1.8	Населенный пункт
1.9	Пол
1.10	СНИЛС
2	Сведения о жене до расторжения брака
2.1	Фамилия
2.2	Имя
2.3	Отчество
2.4	Дата рождения
2.5	Субъект Российской Федерации
2.6	Район
2.7	Город
2.8	Населенный пункт
2.9	Пол
2.10	СНИЛС
3	Дата расторжения брака
4	Основание расторжения брака
5	Фамилия мужа после расторжения брака
6	Фамилия жены после расторжения брака
7	Реквизиты записи акта
7.1	Номер актовой записи
7.2	Дата регистрации актовой записи
7.3	Наименование отдела ЗАГС
8	Комментарий к ответу

Руководитель _______________________/ ___________________/

                                          (Ф.И.О.)

Специалист  _________________ /____________________/

                                     (Ф.И.О.)

Дата  <_____>  _______________201 __ г.                      МП