Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 26.07.2018 N 358

Начальнику  государственного  казенного  учреждения  области - управления

социальной защиты населения по __________________________________________

                                            (город, район)

от гражданина ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

адрес: __________________________________________________________________

              (регистрации по месту жительства/месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (фактического проживания)

_________________________ серия _____ номер ________ дата выдачи ________

       (документ,

удостоверяющий личность)

кем выдан _______________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

СНИЛС ____________________________

телефон __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении социальной поддержки

Прошу назначить мне

                                                                    /-\

ежемесячное пособие на ребенка (детей)                              \-/

                                                                    /-\

ежемесячную денежную выплату беременным женщинам                    \-/

                                                                    /-\

ежемесячную денежную выплату кормящей матери                        \-/

                                                                    /-\

ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей)                     \-/

первых трех лет жизни

Выплату прошу осуществлять в почтовом отделении _________________________

на счет N _______________________, открытый в ___________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и номер филиала кредитного учреждения)

Заявляю, что моя семья состоит из ____________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС*	Вид дохода	Размер дохода, руб.
	.

     * Заполняется для несовершеннолетних членов семьи.

Гр. _____________________ уведомляется о назначении социальной поддержки:

пособия на ребенка (детей)                       по _____________________

ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей)  по _____________________

первых трех лет жизни                            по _____________________

ежемесячной денежной выплаты беременным          по _____________________

женщинам

ежемесячной денежной выплаты кормящей матери     по _____________________

К заявлению прилагаю документы:

1. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

2. Свидетельство (а) о рождении ребенка (детей) _________________________

_________________________________________________________________________

3. Справки о доходах ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие документы: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации.    Обязуюсь    в   течение  месяца  информировать  управление

социальной  защиты  населения  о  наступивших  изменениях  (смена  адреса

проживания,  помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение,

усыновление    ребенка,    установление    отцовства,    истечение  срока

беременности,  прекращение  кормления  грудью,  превышение среднедушевого

дохода  семьи  над  величиной  прожиточного  минимума  и  т.д.), влекущих

утрату права на получение социальной поддержки.

     Уведомлен(а)  о  необходимости представления справок о доходах семьи

и    документа,  подтверждающего  факт  проживания  семьи  на  территории

обслуживания  управления  социальной  защиты  населения  (в  случае, если

семья  не зарегистрирована по месту жительства (пребывания) на территории

обслуживания  управления  социальной  защиты  населения),  для  продления

выплаты  пособия  на ребенка через каждые 24 месяца, ежемесячной денежной

выплаты на детей первых трех лет жизни через каждые 12 месяцев.

     Уведомлен(а)  о  необходимости  представления  справки  об  учебе  в

общеобразовательной  организации  (с указанием срока завершения обучения)

при достижении ребенком возраста 16 лет.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  управлением социальной

защиты    населения    запросов  в  органы,  организации,  участвующие  в

предоставлении    социальной   поддержки,  в  целях  получения  сведений,

необходимых для ее предоставления.

     В  случае  необоснованного  получения  социальной поддержки обязуюсь

возместить  сумму  в  бюджет Амурской области после получения уведомления

от управления социальной защиты населения.

     Дополнительная  информация  (в  случае  отсутствия  трудовой  книжки

необходимо  указать:  "трудовой книжки не имею (члены семьи не имеют), не

работаю  (члены  семьи не работают) по трудовому договору, не осуществляю

(члены  семьи  не  осуществляют)  деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не   отношусь  (члены  семьи  не  относятся)  к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию").

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ______________                              Подпись ________________

Отрывной талон к заявлению получил (а) __________________________________

Дата приема заявления ________________ __________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)

Регистрационный номер заявления _________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (линия отреза)

                        Отрывной талон к заявлению

Заявление и документы для назначения

                           /--\

пособия на ребенка (детей) |  |

                           \--/                                       /--\

ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) первых трех лет жизни |  |

                                                 /--\                 \--/

ежемесячной денежной выплаты беременным женщинам |  |

                                             /--\\--/

ежемесячной денежной выплаты кормящей матери |  |

                                             \--/

приняты __________ 201__ года и зарегистрированы за N ___________________

Специалист _______________ (расшифровка подписи)