Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 01.08.2018 N 366

 Начальнику государственного казенного учреждения - управления социальной

защиты населения по _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (город, район)

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

адрес: __________________________________________________________________

              (регистрации по месту жительства/месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                          (фактического проживания)

_________________________ серия _____ номер ________ дата выдачи ________

       (документ,

удостоверяющий личность)

кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

                            Заявление

         о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

   Прошу предоставить мне _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

ежемесячную денежную выплату на ребенка _________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения ребенка, СНИЛС ребенка)

   Прошу выплачивать назначенную мне ежемесячную денежную выплату:

на почтовое отделение ___________________________________________________

на счет N ____________, открытый в ______________________________________

                                      (наименование и номер филиала

                                          кредитного учреждения)

    Заявляю, что моя семья состоит из ______чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода, руб.

     Дополнительная  информация  (в  случае  отсутствия  трудовой  книжки

необходимо  указать:  "трудовой книжки не имею (члены семьи не имеют), не

работаю  (члены  семьи не работают) по трудовому договору, не осуществляю

(члены  семьи  не  осуществляют)  деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не   отношусь  (члены  семьи  не  относятся)  к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию".

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Дата ______________                               Подпись _______________

Обязуюсь  в  течение   месяца   информировать   государственное  казенное

учреждение    -    управление    социальной     защиты    населения    по

_________________________________________________________________________

                                (город, район)

о наступивших изменениях, влекущих утрату права на получение  ежемесячной

денежной выплаты, а также о перемене места жительства.

     Уведомлен(а)   о  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты  на  12

календарных месяцев.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

     Подтверждаю  свое  согласие  на направление государственным казенным

учреждением  - управлением социальной защиты населения запросов в органы,

организации,  участвующие  в предоставлении ежемесячной денежной выплаты,

в  целях  получения  сведений, необходимых для предоставления ежемесячной

денежной выплаты.

     В  случае  необоснованного  получения  ежемесячной  денежной выплаты

обязуюсь  возместить  ее  сумму в бюджет Амурской области после получения

уведомления    от  государственного  казенного  учреждения  -  управления

социальной защиты населения.

Дата _____________                                    Подпись ___________

_________________________________________________________________________

                        Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления _______________ 20__ г.

     Порядковый  номер  в  журнале  учета  заявлений  граждан  и  решений

государственного   казенного  учреждения - управления  социальной  защиты

населения о назначении ежемесячной денежной выплаты ____________________.

Перечень документов, принятых с заявлением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист, принявший заявление _________________ ___________

                                    (расшифровка)   (подпись)