Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 4
к регламенту

                                                    В лицензирующий орган

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о прекращении действия лицензии

              на розничную продажу алкогольной продукции

Организация: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                      форма юридического лица)

ОГРН ______________________________________ Код ОКПО ____________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Место нахождения организации: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Места нахождения обособленных подразделений  организации,  осуществляющих

розничную продажу алкогольной продукции:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны (моб.) _________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Просит прекратить действие лицензии _____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, дата выдачи)

на осуществление ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид деятельности, указанный в лицензии)

с "___" ________________ 20__ г.

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: (оригинал лицензии) Серия _________________ N _______________

Руководитель организации: ____________ __________________________________

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П. Дата "_____" ____________________ 20__ г.

Документы принял: ___________ ___________________________________________

                   (подпись)            (должность, Ф.И.О.)

Регистрационный номер N ______________________

Дата "____" ________________ 20__ г.