Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к регламенту

                                                    В лицензирующий орган

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ

Дата и N регистрации в органе лицензирования ____________________________

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                       сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия ______ N _____________ от __________ выдано _______________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                      (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

телефон ___________, факс _________, электронная почта __________________

Расчетный счет N ____________________ в отделении _______________________

_____________________________ банка, БИК ________________________________

Кор. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _________________ ИНН ______________________

КПП организации ______________________________

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность руководителя)

просит  выдать  лицензию  на  осуществление розничной продажи алкогольной

продукции  сроком  действия  на  ________________________ (лет,  месяцев)

на объекте (объектах) согласно прилагаемой таблице.

     С  порядком  лицензирования,  а также с лицензионными требованиями и

условиями,    установленными    законодательными   и  иными  нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации, органа местного самоуправления,

соблюдение    которых   обязательно  при  осуществлении  указанного  вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

________________________ ________________ _______________________________

      (должность)           (подпись)                (Ф.И.О)

МП

                              СВЕДЕНИЯ

             ОБ ОБЪЕКТЕ, НА КОТОРОМ БУДЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ

                   ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Наименование объекта	Адрес	КПП обособленного подразделения организации	Тип объекта (магазин, ресторан, кафе, закусочная, другое)	Занимаемая площадь (общая, в т.ч.: торговая, складская, др. помещений)	Место расположения объекта относительно территорий, где ограничивается розничная продажа алкогольной продукции	Принадлежность занимаемых площадей (собственная, арендованная) (указать N договора, срок действия, арендодатель)	Руководитель объекта (Ф.И.О., должность, контактный телефон)
1	2	3	4	5	6	7	8
Включить
Исключить
							МП
							подпись