Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Благовещенска
от 12 сентября 2018 N 2806

                         Анкета кандидата

     конкурсного отбора для включения в резерв управленческих кадров

                администрации города Благовещенска

                                                    /---------------\

                                                    |               |

                                                    |     Место     |

                                                    |      для      |

                                                    |  фотографии   |

                                                    |               |

                                                    |               |

                                                    |               |

                                                    |               |

                                                    \---------------/

1. Фамилия ________________________________________________________________

                 (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                           и по какой причине изменяли)

   Имя ____________________________________________________________________

                 (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                           и по какой причине изменяли)

   Отчество _______________________________________________________________

                 (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                           и по какой причине изменяли)

2. Дата рождения ______________________________

                      (число, месяц, год)

3. Место рождения _________________________________________________________

                        (село, деревня, город, район, область, край,

                                    республика, страна)

4. Паспорт или документ, его заменяющий _____________  ____________________

                                           серия              номер

___________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

5. Домашний адрес

___________________________________________________________________________

              (адрес регистрации, фактического проживания,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   номер телефона (домашний, сотовый, рабочий), адрес электронной почты)

     6.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год, место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

7. Сведения об образовании

Формальные характеристики	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (среднее, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование образовательного учреждения
Номера дипломов
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

8. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет

Даты начала и окончания обучения	Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)	Наименование организации, образовательного учреждения	Место проведения программы (страна, город)	Тема программы	Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

Если есть:

Ученое звание ___________________________________________________________

Ученая степень __________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________

_________________________________________________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими языками владеете (отметьте знаком V)

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

10. Навыки работы с компьютером

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	свободно владею	имею общее представление	не работал
текстовые редакторы
электронные таблицы
правовые базы данных
специальные программные продукты
операционные системы

     11.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Даты поступления и ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)

12. Стаж работы, лет

общий _________________________

управленческий ________________

муниципальной (государственной) службы ___________________

     13. Отношение к воинской обязанности _______________________________

_________________________________________________________________________

     14.    Классный    чин,    дипломатический  ранг,  воинское  звание,

специальное звание ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Были ли Вы судимы, когда и за что ______________________________

_________________________________________________________________________

     16.  Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе, в том числе

предполагаемое направление Вашей деятельности в дальнейшем ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  заведомо  ложные  сведения, изложенные о себе в

анкете,  могут  повлечь отказ в допуске к участию в конкурсном отборе для

включения    в    резерв    управленческих  кадров  администрации  города

Благовещенска.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна) (нужное подчеркнуть).

"___" ________________ 201__ г.   ______________ ________________________

                                     (подпись)        (И.О. Фамилия)