Приложение N 4

Приложение N 4
к изменениям, вносимым в
постановление Правительства Амурской
области от 11.07.2018 N 333
"Об утверждении Порядка назначения
и выплаты социального пособия на
погребение и Порядка возмещения
специализированным службам по
вопросам похоронного дела
стоимости услуг по погребению"

                                             Руководителю

                                             специализированной службы

                                             по вопросам похоронного дела

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                (Ф.И.О. руководителя и

                                                наименование организации)

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                             проживающего по адресу: ____

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             телефон: ___________________

                                             паспорт _______ серия ______

                                             выдан ______________________

                                             ____________________________

                                                     (кем, когда)

                                Заявление                                

      о предоставлении гарантированного перечня услуг по погребению      

     Прошу  произвести  захоронение  по гарантированному перечню услуг по

погребению  в  соответствии  со  ст. 9,  ст. 12  Федерального  закона  от

                               (нужное подчеркнуть)

12.01.1996 N 8-ФЗ  "О погребении и похоронном  деле"  умершего  (умершей)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. умершего(ей))

дата рождения _______________________ дата смерти _______________________

относящегося(ейся) к лицам, указанным в пункте 1*, 2*, 3* статьи 1 Закона

                                          (нужное подчеркнуть)

Амурской области от 11.07.2017 N 99-ОЗ "О социальном пособии на погребение

и  возмещении  специализированным  службам  по вопросам похоронного  дела

стоимости услуг по погребению".

_______________________________ приходится мне __________________________

       (Ф.И.О. умершего)                       (указать родственную связь

                                                  с умершим при наличии

                                                         таковой)

     Подтверждаю,  что  умерший  не являлся  (являлся) получателем пенсии

                                  (нужное подчеркнуть)

в  территориальном  органе   Пенсионного   фонда   Российской   Федерации

либо  в  органе,  осуществляющем  пенсионное обеспечение в соответствии с

Законом   Российской  Федерации  от  12.02.1993  N 4468-1  "О  пенсионном

обеспечении  лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних

дел,  Государственной  противопожарной  службе,  органах  по  контролю за

оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ, учреждениях и

органах  уголовно-исполнительной  системы,  войсках  национальной гвардии

Российской Федерации, и их семей".

_____________________                              ______________________

       (дата)                                             (подпись)

     Дополнительная  информация  (в  случае  отсутствия  трудовой  книжки

необходимо  указать:  "умерший (родитель (ли) ребенка, рожденного мертвым

по  истечении 154 дней беременности) трудовой книжки не имел (ет(ют)), не

работал    (ет(ют))   по  трудовому  договору,  не  осуществлял  (ет(ют))

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,  занимающегося  частной практикой, не относился (ится(ятся)) к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию").

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     1*  -  Если  умерший  на  день  смерти  не   подлежал  обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством и не являлся пенсионером.

     2*  -  В  случае  рождения  мертвого  ребенка  по истечении 154 дней

беременности.

     3*  -  Если  умерший  являлся  лицом, реабилитированным на основании

Закона  Российской Федерации от 18.10.1991 N 1761-1 "О реабилитации жертв

политических репрессий".

Приложение:

1. _____________________

2. _____________________

3. _____________________

4. _____________________

5. _____________________

_____________________                              ______________________

       (дата)                                             (подпись)