Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в
постановление Правительства Амурской
области от 11.07.2018 N 333
"Об утверждении Порядка назначения
и выплаты социального пособия на
погребение и Порядка возмещения
специализированным службам по
вопросам похоронного дела
стоимости услуг по погребению"

                                                  В ГКУ АО УСЗН по городу

                                                  (району)

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                  от ____________________

                                                  _______________________

                                                  проживающего по адресу:

                                                  _______________________

                                                  СНИЛС _________________

                                                  телефон: ______________

                                Заявление                                

             о назначении социального пособия на погребение             

     Прошу назначить социальное пособие на погребение умершего __________

_________________________________________________________________________

                  (указать Ф.И.О., СНИЛС - при наличии)

     Подтверждаю, что умерший не являлся (являлся) получателем пенсии.

                              (нужное подчеркнуть)

в   территориальном  органе  Пенсионного   фонда   Российской   Федерации

либо  в  органе,  осуществляющем  пенсионное обеспечение в соответствии с

Законом   Российской  Федерации  от  12.02.1993  N 4468-1  "О  пенсионном

обеспечении  лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних

дел,  Государственной  противопожарной  службе,  органах  по  контролю за

оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ, учреждениях и

органах  уголовно-исполнительной  системы,  войсках  национальной гвардии

Российской Федерации, и их семей".

_________________                                   _____________________

      (дата)                                              (подпись)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Дополнительная  информация  (в  случае  отсутствия  трудовой  книжки

необходимо  указать:  "умерший (родитель (ли) ребенка, рожденного мертвым

по  истечении 154 дней беременности) трудовой книжки не имел (ет(ют)), не

работал    (ет(ют))   по  трудовому  договору,  не  осуществлял  (ет(ют))

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,  занимающегося  частной практикой, не относился (ится(ятся)) к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию").

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных данных.

____________________

      (подпись)

     Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  ГКУ АО УСЗН запросов в

органы,  организации,  участвующие  в  предоставлении  пособия,  с  целью

получения сведений, необходимых для предоставления пособия.

___________________/________________________/"__" _____________ 20__ года

(подпись заявителя)         (фамилия)

-------------------------------------------------------------------------

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты:

___________________________/________________/"__" _____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (фамилия)

                                                  Регистрационный N _____