Приложение N 2. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку предоставления денежной выплаты
отдельным категориям граждан, проживающих
в населенных пунктах Амурской области,
не охваченных цифровым наземным телерадиовещанием,
для оплаты оказанных услуг по приобретению
и установке оборудования для приема
цифрового спутникового телевидения

                         Начальнику ПСУ УСЗН по

                         ________________________________________________

                                           (город, район)

                         от _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                     дата рождения гражданина)

                         зарегистрированного (проживающего) _____________

                         ________________________________________________

                          (указать адрес регистрации, контактный телефон)

                         ________________________ серия ___ номер _______

                               (документ,

                          удостоверяющий личность)

                         кем выдан, дата выдачи _________________________

                         СНИЛС __________________________________________

                               Заявление

                  о предоставлении денежной выплаты

         Прошу  предоставить  денежную выплату для оплаты оказанных услуг

по    приобретению    и   установке  оборудования  для  приема  цифрового

спутникового телевидения.

Состав семьи __________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода <*>	Размер дохода, руб.<*>

<*> Сведения вносятся при обращении за денежной выплатой малоимущей семьи с детьми, среднедушевой доход которой не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленную губернатором области.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (а) ____________________________________________

   Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных _______________________________

К заявлению прилагаю документы

1. __________________________________

2. __________________________________

3. __________________________________

4. __________________________________

5. __________________________________

Дата ___________________         Подпись ___________________

Дата приема заявления             Фамилия, имя, отчество

                                  специалиста, принявшего заявление

________________________          _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ______________________________

Порядковый номер в журнале регистрации

_________________________________

Перечень документов, принятых с заявлением

1. ______________________________

2. ______________________________

3. ______________________________

4. ______________________________

5. ______________________________

Отметка о наличии/отсутствии ______________________________

необходимых документов ____________________________________

___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

специалиста, принявшего

заявление __________________ Подпись ___________________