Приложение

Приложение
к изменениям,
вносимым в приказ министерства
социальной защиты населения
Амурской области
от 12.02.2016 N 46

Приложение N 4
к административному регламенту

Начальнику государственного казенного учреждения - управления

социальной защиты населения по ____________________________________

                                        (город, район)

от ________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

___________________________________________________________________

адрес: ____________________________________________________________

          (регистрации по месту жительства/месту пребывания)

___________________________________________________________________

                (фактического проживания)

________________________ серия _____ номер _____ дата выдачи ______

     (документ,

удостоверяющий личность)

кем выдан _________________________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________

                              Заявление

          о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу предоставить мне __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

ежемесячную денежную выплату на ребенка _________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                (дата рождения ребенка, СНИЛС ребенка)

Прошу выплачивать назначенную мне ежемесячную денежную выплату:

на почтовое отделение ___________________________________________________

на счет N ____________, открытый в ______________________________________

                                        (наименование и номер филиала

                                            кредитного учреждения)

Заявляю, что моя семья состоит из ___________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода, руб.

     Дополнительная  информация  (в  случае  отсутствия  трудовой  книжки

необходимо  указать:  "трудовой книжки не имею (члены семьи не имеют), не

работаю  (члены  семьи не работают) по трудовому договору, не осуществляю

(члены  семьи  не  осуществляют)  деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не   отношусь  (члены  семьи  не  относятся)  к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию".

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

Дата _____________________ Подпись _____________

     Обязуюсь в течение месяца информировать государственное казенное

учреждение - управление социальной защиты населения по __________________

_________________________________________________________________________

                               (город, район)

     о   наступивших  изменениях,  влекущих  утрату  права  на  получение

ежемесячной денежной выплаты, а также о перемене места жительства.

     Уведомлен(а)   о  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты  на  12

календарных месяцев.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

     Подтверждаю  свое  согласие  на направление государственным казенным

учреждением  - управлением социальной защиты населения запросов в органы,

организации,  участвующие  в предоставлении ежемесячной денежной выплаты,

в  целях  получения  сведений, необходимых для предоставления ежемесячной

денежной выплаты.

     В  случае  необоснованного  получения  ежемесячной  денежной выплаты

обязуюсь  возместить  ее  сумму в бюджет Амурской области после получения

уведомления    от  государственного  казенного  учреждения  -  управления

социальной защиты населения.

Дата ______________ Подпись _____________

_________________________________________________________________________

                         Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления _____________ 20__ г.

   Порядковый номер  в  журнале  учета  заявлений   граждан   и   решений

государственного  казенного  учреждения - управления  социальной   защиты

населения о назначении ежемесячной денежной выплаты _________________.

Перечень документов, принятых с заявлением:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Специалист, принявший заявление _________________ ________________

                                   (расшифровка)      (подпись)